1-5. 하이클래스암주요치료비(종합병원,연간1회한)보장 특별약관

1-5. 하이클래스암주요치료비(종합병원,연간1회한)(355간편가입)보장 특별약관

1-5. 하이클래스암주요치료비(종합병원,연간1회한)(335간편가입)보장 특별약관


제1조(보험금의 지급사유)


① 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시일 이후「암」,「기타

피부암」또는「갑상선암」으로 진단 확정되고, 그「암」,「기타피부암」

또는「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로「종합병원」에서「하이클

래스 암주요치료(암수술, 항암방사선치료, 항암약물치료)」를 받은 경우

아래에서 정한 금액을 연간 1회에 한하여 하이클래스 암주요치료비(종합

병원)로 보험수익자에게 지급합니다.


제3조(암, 기타피부암, 갑상선암의 정의 및 진단확정)


① 이 특별약관에서「암」이라 함은 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서

악성신생물(암)로 분류되는 질병에서「기타피부암」및「갑상선암」을 제

외한 질병(【별표3】『악성신생물(암)(기타피부암 및 갑상선암 제외) 분

류표』참조)을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상

태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는

제외합니다.

② 이 특별약관에서 ｢기타피부암｣이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류

중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4】

『기타피부암 및 갑상선암 분류표』참조)을 말합니다.

③ 이 특별약관에서 ｢갑상선암｣이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류 중

분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로 분류되는 질병(【별표4】『기타피

④「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검

사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은

조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는

혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

이 경우「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기

검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가

능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」

으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증

거가 있어야 합니다.

⑤ 한국표준질병·사인분류 지침서의 '사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위

한 선정준칙과 지침'에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부

위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에

는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에

도 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시

점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.


제4조(하이클래스 암주요치료의 정의)


① 이 특별약관에서 ｢하이클래스 암주요치료｣라 함은 암을 제거하거나

「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 증식을 억제하는 치료이며,

의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상학적으로 통용되는 치료

로서 다음 각 호의 사항을 말합니다.

1.「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로

｢전액본인부담(비급여포함) 수술」을 받은 경우

2.「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로

｢전액본인부담(비급여포함) 항암방사선치료｣ 또는 ｢전액본인부담(비급

여포함) 항암약물치료｣를 받은 경우

② ｢하이클래스 암주요치료｣에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.

1. 식이요법, 명상요법 등「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 제거

또는「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 증식 억제를 위하여

의학적으로 안정성과 유효성이 입증되지 않은 치료

2. 면역력 강화 치료

3.「암」,「기타피부암」또는「갑상선암」이나「하이클래스 암주요치

료」로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료

4. 제1호 내지 제3호 이외의 ｢하이클래스 암주요치료｣와 관련이 없는 각

종 비용(진찰료, 입원료, 마취료, 검사료 등)

③ 제1항에서「비급여」라 함은「국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따

라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상(「국민건강보험법」에서 정한 요

양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항

목이 발생하지 않은 경우로「국민건강보험법」또는「의료급여법」에 따

른 비급여 항목 포함)을 말합니다.

④ 제1항에서「전액본인부담」이라 함은「국민건강보험법」에서 정한 요양

급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담

하는 경우를 말합니다.

⑤ 제1항 제1호의「전액본인부담(비급여포함) 수술」은 수술로 인해 발생한

진료비 세부 내역서의 처치 및 수술료 중 직접적으로 암을 제거하거나

암의 증식을 억제하는 수술에 사용한 비용이 제3항 및 제4항의 전액본인

부담 또는 비급여에 해당하는 경우를 말합니다.


⑥ 제1항 제2호의「전액본인부담(비급여포함) 항암방사선치료」는 항암방사

선치료로 인해 발생한 진료비 세부 내역서의 방사선치료료가 제3항 및

제4항의 전액본인부담 또는 비급여에 해당하는 경우를 말합니다. 다만,

방사선치료료에는 방사선 모의치료 및 치료계획 등 직접적인 치료 이외

의 부수적인 행위는 제외됩니다.

⑦ 제1항 제2호의「전액본인부담(비급여포함) 항암약물치료」는 항암약물치

료로 인해 발생한 진료비 세부 내역서의 항암제의 약제비가 제3항 및 제

4항의 전액본인부담 또는 비급여에 해당하는 경우를 말합니다. 다만, 직

접적인 치료 이외의 보조적인 약제는 항암제의 범위에서 제외됩니다.


제7조(항암약물치료의 정의)

이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을

가진자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 화학요법 또는 면역요

법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다. 다만, 암세포가 없

는 상태에서 면역력을 증가시키는 대체약물치료(압노바, 헬릭소, 셀레나제

등)는 제외합니다.