약관 부분 복사했는데, 빨간색으로 내가 표시해놨는데 엄청 헷갈리게 해놨네....

이거 보장한다는 건지 안한다는 건지 긴가민가 하네




192. 비급여 암주요치료비(전액본인부담포함,연간1회한) 특별약관


192-1. 비급여 암주요치료비(전액본인부담포함,연간1회한)(통합간편가입형) 특별약관

192-2. 비급여 암주요치료비(전액본인부담포함,연간1회한) 특별약관

192-1 및 192-2는 비갱신형으로 운영합니다


제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합

니다.

1. 비급여 암주요치료비(전액본인부담포함,연간1회한) : 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(보험금 지급

에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후에 제2조(「암」, 「기타피부암」 및 「갑상선암」

의 정의 및 진단확정)에서 정한 「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」으로 진단확정되고 「암」,

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「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 비급여 암주요치료(암수술, 항암방사

선치료, 항암약물치료)를 받은 경우에는 아래의 금액을 지급.


제2조(「암」, 「기타피부암」 및 「갑상선암」의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」이라 함은 제9차 한국표준질병･사인분류에 있어서

다음에 정한 질병을 말합니다.

1.「암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표13-1】참조)에 해당하는 질병을 말합니다.

다만, 「악성신생물(암) 분류표」(【별표13-1】참조)에 해당하는 질병이라 할지라도 기타피부암(C44),

갑상선암(C73) 및 이들을 원발부위(최초 발생한 부위)로 하여 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악

성신생물(암)(C77~C80)에 해당하는 경우이거나 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태,

Premalignant condition or condition with malignant potential)는 「암」에서 제외합니다.


2.「기타피부암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표13-1】참조)에서 분류번호 C44(기타 피부

의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.

3.「갑상선암」이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표13-1】참조)에서 분류번호 C73(갑상선의 악

성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.

②「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에

의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는

혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경우 「암」, 「기타피부암」,

「갑상선암」의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.

③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」으로 진단

또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.


제3조(「비급여 암주요치료」의 정의)

① 이 특별약관에서 「비급여 암주요치료」라 함은「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」을 제거하거나

「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 증식을 억제하는 치료이며, 의학적으로 그 안전성과 유효성

이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료로서 다음 각 호의 사항을 말합니다.

1.「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 「전액본인부담(비급여포함) 수

술」을 받은 경우

2.「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 「전액본인부담(비급여포함) 항

암방사선치료」를 받은 경우

3.「암」, 「기타피부암」 또는 「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 「전액본인부담(비급여포함) 항

암약물치료」를 받은 경우

②「비급여 암주요치료」에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.

1. 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되

지 않은 치료

2. 면역력 강화 치료

3. 암이나 비급여 암주요치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료

4. 단순 호르몬제 치료(다만, 호르몬성 항암치료는 「비급여 암주요치료」에 포함됩니다)


5. 제1호 내지 제4호 이외의 “비급여 암주요치료”와 관련이 없는 각종 비용(진찰료, 입원료, 마취료, 검사

료 등)

③ 이 특별약관에서 전액본인부담이라 함은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서

정한 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 경우를 말합니다.

④ 이 특별약관에서 비급여라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한

비급여 대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤

지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여 항목 포

함)을 말합니다.

⑤ 제1항 제1호의 「전액본인부담(비급여포함) 수술」은 수술로 인해 발생한 진료비 세부내역서의 처치 및 수

술료 중 직접적으로 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 수술에 사용한 비용이 제3항 및 제4항의 전액

본인부담 또는 비급여에 해당하는 경우를 말합니다.

⑥ 제1항 제2호의 「전액본인부담(비급여포함) 항암방사선치료」는 항암방사선치료로 인해 발생한 진료비 세

부 내역서의 방사선치료료가 제3항 및 제4항의 전액본인부담 또는 비급여에 해당하는 경우를 말합니다. 다

만, 방사선치료료에는 방사선 모의치료 및 치료계획 등 직접적인 치료 이외의 부수적인 행위는 제외됩니

다.

⑦ 제1항 제3호의 「전액본인부담(비급여포함) 항암약물치료」는 항암약물치료로 인해 발생한 진료비 세부

내역서의 항암제의 약제비가 제3항 및 제4항의 전액본인부담 또는 비급여에 해당하는 경우를 말합니다.

다만, 호르몬 관련 치료제 및 직접적인 치료 이외의 보조적인 약제는 항암제의 범위에서 제외됩니다.


⑧ 제2항에도 불구하고 호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2조 제3

호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료는 “비급여 암주요치료”로 봅니다.


제5조(「항암방사선치료」 및 「항암약물치료」의 정의)

① 이 특별약관에 있어서 「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증를 가진 자가 피보험자의

암의 직접적인 치료를 위하여 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 암을 방사선으로

치료하는 것(이하 “항암방사선치료”라 합니다)를 말합니다.

② 이 특별약관에 있어서 「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암

의 직접적인 치료를 위하여 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것(이

하 “항암약물치료”라 합니다)를 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를

말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등)치료는

항암면역요법으로 보지 않습니다.