은 아니고 다 받았습니다. 총 7회 수술 받아서 누락된 6회분 120만원...



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다래끼 치료받는데 1회만 수술비 20만원 나왔음 - 보험 갤러리

농협 가성비굿플러스어린이보험 가입했고기본계약(일반상해후유장해(80%이상)) 30,000,000 원 216 원기본계약(일반상해후유장해(80%미만)) 30,000,000 원 1,290 원일반상해사망 50,000,000 원

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도와주신분들 정말 너무너무 감사드립니다. 선량한 마음으로 도와주셔서 정말 감사합니다.


저도 앞으로 저같이 잘 모르는 사람들 도우면서 살겠습니다.


양아치 많은 곳 아니랄까봐 제 약관 제대로 보지도 않고 무조건 못받는다고 윽박지르던 인생 막장 빡통 새끼들 댓글도 다 남아있는데..


(매회지급형은 맞는거같은데 ㅈㄴ웃긴게 약관에 콩다래끼 제외라 써잇구먼 안나온다 ㅈㄹ하노?, 연팀장  예전 한화생명 상품에도 이런 비슷한 사고건이 있었습니다만^^…같은 케이스이시고 약관내용도 같네요..;;, 그냥 농협측에서는 약관대로 한번만 준거임 1년 안넘었으면 다툴여지가 없음)


그분들이 있으니까 도와주는 사람들도 있는거겠죠^^





제가 받은 과정 공유합니다.


일단 사전에 준비를 꼼꼼하게 했습니다. 이런거 처음해봐서 떨리고 걱정돼서요.


메모장에 이거 적어놓고 상황별 대응 시뮬레이션 하고 아침 9시 되자마자 일반 콜센터 상담으로 했습니다.





<메모장>


지금 통화하시는분 직급이 어떻게 되시죠? 더 상급자분으로 바꿔주시겠어요? 부지급 관련해서 약관 해석하려고 합니다.


농협 가성비굿플러스어린이보험 가입했고


2025년 10월 15일 최초 산립종절개술(적출포함) (코드S5250) 진료 받고


실비보험 19,700 원

질병수술비: 200,000 원


받았음


산립종 양이 많고 피가 많이 나와서 여러번 받아야해서


10월 16일 재방문해서 똑같이 산립종절개술 적출포함 (코드S5250)


받음


근데 질병통원(외래)의료비 18,200 원 만 들어옴


이후 2026년 4월 현재까지 총 7회 동일한 산립종절개술(코드S5250)을 받았는데

담보내역은 최초 1회만 질병수술비 입금되고 나머지는 실비 보험만 담보지급됨


그래서 약관을 찾아봤습니다.


질병수술비 보장 특별 약관 제 2조 1항에


(보험금 지급에 관한 세부규정)

O 동일한 질병으로 두종류 이상의 질병수술을 받은 경우에는 하나의 질병 수술비만 지급합니다. 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 동일한 질병 으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조에 따라 보험금을 지급합니다.



여기에 동일한 질병으로 같은 종류의 수술을 반복적으로 받은 경우 1회만 지급이라는 규정은 없습니다. 


1회만 지급하려면


"동일한 질병으로 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 1회의 질병수술비만 지급합니다."라고 명시했어야합니다.


((질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 동일한 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조 보험금 지급 사유에 따라 보험금을 지급합니다))


해당 문장은 앞 문장과 별개로 나열된 보상 규정이 아니라, 앞문장에 대한 부연설명입니다.

동일한 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우 1회만 지급하나, 365일이 경과한 후 동일 질병으로 새로운 수술을 받은 경우 다시 지급한다는 내용입니다.

보험사가 해당 문장으로 아전인수격으로 확대해석하신겁니다.

종류라는 단어의 의미를 무시하고 앞 문장과의 연계 해석을 배제한 해석입니다.


2조1항의 약관 어디에도 동일 질병 동일 수술 2회이상 수술시 1회지급이라는 횟수명시는 없습니다. 약관에 명시가 안되어있으면 계약자 유리하게 해석하는 것이 대법원 판례입니다. 따라서 작성자불이익의원칙에 의해 매 회 지급되는것이 맞습니다. 


저는 2020년 가입자라 이후 개정된 약관이 적용되지 않습니다.



관련 판례도 있습니다.


서부동부지방법원 2023년 8월 9일 선고된


2021가단110746, 2023가단132009에서 


질병수술비 특별약관 제 1조에 따라 같은 종류의 질병에 대한 반복되는 수술에 대하여도 질병 수술비를 지급할 의무가 있다고 봄이 타당하다.


라고 판결이 나왔습니다.


해당 약관 개정은 제가 가입한 이후 진행되었고, 지급 횟수를 1년에 한번으로 제한하는 것은 부당하다는 결론이 나왔습니다.


그렇기에 수술 회당 반복적으로 지급해야합니다.


블루리본 컨설턴트 및 많은 설계사분께 자문을 받았는데 모두 회당 반복 지급임을 인정하셨습니다.



만약 이러한 약관에서 수술비를 반복적으로 지급하지 않는다면


1. 약관에 어디에도 적혀있지 않은데 보험사 내부규정에 의한 본인들의 약관해석으로 결정한 사항을 저한테 적용하는 것입니다.


2. 약관에 명시가 안되어있으면 계약자 유리하게 해석하는 것이 대법원 판례입니다. 따라서 작성자불이익의원칙에 의해 매 회 지급되는것이 맞는데 부지급하는 것입니다.


3. 이미 판례로 판결이 난 사례를 부당하게 부지급하는 것입니다.


맞습니까? 예 아니오로 대답하세요.


네 그럼 개별 청구건으로 부지급안내서 작성해주세요. 약관에 없는 내용으로 부지급 주장하시는데 왜 질병 수술비 지급 안되었는지 주세요. 민원용으로 사용할 생각입니다.



추가1


그리고 한가지 더 질문할게 있습니다.


동일한 산립종절개술(적출포함) (코드S5250)를 7회째 받고 있는데 왜 


처음에는 질병 코드가 눈통증(H571)이었는데 왜 5회째 치료부터 콩다래끼(H001)로 자의적으로 변경되었나요?




반례1. 콩다래끼 제외한다고 할경우(레이저는 60일 이내라고 할경우)


또한 특별 약관에 보면 눈관련질환은 레이저로 수술해도 수술에 해당합니다.

그런데 콩다래끼는 레이저로 수술하면 수술비가 안나온다고 적혀있습니다.

하지만 저는 레이저로 제거한게 아니기 때문에 콩다래끼 수술은 보장하는게 맞습니다.

지금 약관 일부러 잘못 해석하시는거 맞으시죠?


주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입 나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환



2. 동일질병 다른종류수술시 1회만 지급 반례 들 경우


그것은 제가 10월 28일날 진료 받은 산립종절개술(s5250)과 결막결석제거술(s4960)이 중복되는 것에서 한번의 질병 수술비만 받을 수 있다는 내용입니다. 잘못된 사실로 호도하지 마세요.



3. 명확히 잘 안나와있다고 할 경우


동일질병 동일수술은 명시되어있는게 없습니다. 약관에 명시가 안되어있으면 계약자 유리하게 해석해야합니다. 따라서 작성자불이익의원칙에 의해 매 회 지급되는것이 맞습니다. 



4. 말안통할때 


지금 통화하시는 분 직급이 어떻게 되시죠?

더 상급자 바꿔주시겠어요?



5. 의료자문 동의 구할경우 - 동의 안함


의료자문 동의하면 의료자문 적어주는 병원을 보험사가 선택하는거기때문에 보험사 유리하게 적어줌








일단 콜센터 직원부터 365일 이야기하면서 못받는다고 했습니다.


그래서 제가 동일 수술 1회 지급 명시된게 없다고 하니까 계속 365일 이야기를 합니다.


그래서 판례 있다고 하니까 갑자기 깨갱하면서 상급자 (사고담당자) 전화번호 알려줬습니다.


원래 담당자 전화번호 알고있는데 그냥 알려주신대로 콜센터로 한번 전화해봤습니다.


웃긴게 콜센터 담당자랑 전화할때가 제일 긴장되고 목소리도 떨리고 그랬는데 뒤로 갈수록 안떨리고 여유로워지더라구요


저같은 초보자분들은 콜센터 담당자랑 먼저 스파링 해보는게 좋은거같습니다.


(콜센터 직원 통화는 내용이 길고 반복되는 내용이라 녹취록 안옮깁니다.)






사고담당자랑 통화 녹취록 (전화 3번한 뒤에 콜백옴)



참석자 1 00:00 여보세요. 참석자 2 00:00 네 안녕하세요 고객님 전화 주셨어 가지고 전화드렸습니다. 참석자 1 00:04 네 저 보험 관련해가지고 좀 여쭤보려고 연락드렸는데 혹시 성함이 어떻게 되세요? 참석자 2 00:12 제 이름 ㅇㅇㅇ입니다. 참석자 1 00:14 네 제가 보상 관련해서 부지급 관련해서 약관 해석 때문에 연락드렸거든요. 참석자 2 00:19 네 사고 번호나 알려주시면은 참석자 1 00:22 네네 사고 번호가 참석자 1 00:29 2 0 2 5 ~~~거든요. 참석자 2 00:45 ㅇㅇㅇ 님 참석자 1 00:47 네네 맞아요. 네 이거 관련해가지고 하는데 제가 산립종 절개술을 받았는데 네 네 실비랑 질병 수술비를 최초 1회만 받고 그다음에 실비만 받았거든요. 네 근데 제가 약관을 찾아보니까 이게 회당 지급으로 받아야 될 것 같은데 질병 수술비를 1회만 받았더라고요. 참석자 1 01:28 혹시 관련 법령 있는 거 관련 판례 있는 거 혹시 아시죠? 참석자 2 01:33 해당 지급 판례라고 하시면 그 보험급 지급에 관한 세부 규정 같은 것도 이제 확인해 보신 거죠? 동일한 질병으로 두 종류 이상 참석자 1 01:43 네 다 확인을 해 봤는데 같은 종류의 질병에 대해서 반복되는 수술에 대해서도 질병 수술비를 지급할 의무가 있다고 봄이 타당하다라고 판결이 있거든요. 참석자 2 01:56 어디 판결이 참석자 1 01:58 그거를 번호로 불러드릴까요? 참석자 2 02:03 근데 저희가 세부 규정에 보면 동일한 질병으로 두 종류 이상 받은 경우는 하나의 질병 수술비만 지급합니다라고 나와 있거든요. 참석자 1 02:10 두 종류가 아니고 한 종류 계속 똑같은 걸 계속 받았잖아요. 참석자 2 02:18 뭐 하나 불러주시면은 그러면 참석자 1 02:22 그 사례 판례요. 네. 서울동부지방법원에서 2013년 8월 9월에 선고된 건데 2021 가단 네네 20 21 단 201 가단 110 7 4 6 있고요. 한 개 더 있는데 네 74 6 네네 그다음 2023 가단 2023 단 13 2009거든요. 1 3 2 0 참석자 2 02:52 그 앞에 바른 거 2021 가단 1 10 7 4 6 맞으신 참석자 1 02:57 네네 맞아요. 참석자 1 03:04 제가 조사해 보니까 이게 2021년에 개정됐더라고요. 회당 지급이 안 되도록 지급 횟수를 1년에 한 번으로 하는 걸로 했는데 저는 2020년에 가입했거든요. 그래서 약관이 개정되기 전이라 가지고 회당 지급이 맞는 것 같습니다. 참석자 2 03:25 일단 이거 위에 보고하고 아니면 조사 진행하거나 아마 위에다가 한번 검토 한번 드려볼게요. 참석자 1 03:32 혹시 상급자 분이랑 제가 통화할 수 있을까요? 참석자 2 03:35 상급자분이랑요. 일단 그러면 제가 내용 설명드리고 확인하고 전화 그러면 드리라고 말씀드릴게요.


참석자 1 03:40

네 뭐 혹시 전화번호를 알려주실 수 있으신가요?


참석자 2 03:45

제가 말씀드리고 바로 전화 일단 저희 상급자분도 내용을 알아야 되니까 제가 설명드린 다음에 전화를 참석자 1 03:58 알겠습니다. 상급자분께 저한테 전화 좀 해달라고 말씀해 주세요. 네네 알겠습니다. 네.



(2시간 지나도 전화 안옴) - 다시 3번 전화함



참석자 1 농협손해보험 ㅇㅇㅇ입니다.


참석자 2

네. 안녕하세요. 아침에 전화드렸던 ㅇㅇ라고 하는데요.


참석자 1

네. 네.


참석자 2

혹시 상급자분께 연락드렸을까요?

참석자 1

예. 바로 보고는 했는데 잠시만요. 지금 그럼 통화가 가능하신 거죠? 제가 바로 그러면 전화

참석자 2

지금 두 시간이나 지나가지고

참석자 1

네네.

알겠습니다. 바로 전화드리라고 할게요. 네. 바로 전화 주세요. 네.






1초만에 상급자 전화 왔습니다. 바로 옆에 있을테니




참석자 1 00:00 네 여보세요 참석자 2 00:00 여보세요 네 여보세요. 네 ㅇㅇ 고객님 되실까요? 참석자 1 00:04 네네 맞습니다. 참석자 2 00:05 예 농협손해보험 ㅇㅇ 팀장입니다. 네네. 안녕하세요. 예. 보고는 받았고요. 네 저희가 이제 실무적인 입장에서 저희는 원론적인 대답밖에 할 수가 없고 어차피 지침이 그렇게 돼 있기 때문에 네. 일단은 저희도 상위 부서에다가 민원 예상 보고를 올려가지고 답변을 한번 받아봐야 돼요. 근데 이게 바로 나오지 않고 아마 오늘 중으로 최대한 제가 답변을 요청을 해 볼 건데 네. 일단은 올려보고 참석자 1 00:30 어디에 문의를 하신다고 하셨죠? 방금 참석자 2 00:32 저희 상위 부서요. 참석자 1 00:33 상위 부서요. 참석자 2 00:34 예. 민원 예상 보고 참석자 1 00:35 네네. 혹시 뭐 상위 담당자분이랑 제가 직접 얘기할 수 없을까요? 참석자 2 00:40 아니 아니 아니요. 그 내용이나 참석자 1 00:42 계속 지금 세 번째 똑같은 얘기를 반복하고 있어서 제가 참석자 2 00:45 아니요. 제가 담당 팀장이고 어차피 제가 결제해야지 제가 돈이 나가는 건데 어차피 저희는 지침이 정해져 있기 때문에 농협손해보험


참석자 1 00:50

어떤 지침..


참석자 2 00:55

365일에 이례 적용하는 동일 질환에 대해서


참석자 1 00:56

근데 이..


참석자 2 00:57

판례 내용은 확인했고 네네네. 이제 그 내용으로 지금 제가 열심히 지금 민원 예상 보고서를 쓰고 있어 가지고 네. 일단은 저희도 올려가지고 답변을 받으면은 네 제가 안내를 명확하게 해드릴 수가 있으니까 네. 일단은 답변을 받아서 연락을 드리려고 했던 거지. 네. 최대한 좀 빨리 답변을 달라고 제가 요청을 해 볼게요. 참석자 1 01:15 네네. 알겠습니다. 오늘 내로 제가 받을 수 있을까요? 참석자 2 01:19 최대한 오늘 내로 제가 답변을 달라고 요청을 해 볼게요. 예상 보고 올리면서 참석자 1 01:24 그러면 제가 오늘까지 좀 기다려 볼게요. 참석자 2 01:28 네 알겠습니다. 연락드릴게요. 바로 참석자 1 01:30 네. 감사합니다. 참석자 2 01:31 네.




3시간 후




참석자 1 00:00 여보세요. 여보세요. 네. 네 ㅇㅇ 고객님 농협 손해보험에 오전에 전화드렸었던 ㅇㅇ 팀장입니다. 네네네. 답변이 나와가지고요. 바로 드렸고 생각보다 좀 빨리 해달라고 부탁했더니 답변이 빨리 나와가지고 네. 회당으로 지급으로 결정이 났어요. 네. 그래가지고 이게 지금 한 두세 번이 아니라 거의 일곱번이잖아요. 그래서 여섯 번이 더 추가로 나가야 되는데 네. 사고 번호를 다 일일이 따로따로 따야 돼요. 각각 다른 날 하시기 때문에 그래서 아마 시간이 걸리는데 최대한 담당자한테 오늘 중으로 올리려고 하는데 늦으면 늦어도 내일 오전까지는 아마 처리가 완료될 거예요. 참석자 2 00:37 네. 알겠습니다. 참석자 1 00:38 알고 계시면 될 것 같아요. 네 알겠습니다. 참석자 2 00:40 감사합니다. 너무 감사합니다. 참석자 1 00:41 네 아닙니다. 들어가세요. 참석자 2 00:43 네. 감사합니다. 네.




이러고 6개 개별 사건 개별 담당자로 동시에 나눠서 진행했습니다. 이 사람 저사람 나눠주는거 같더라구요







느낀점 




1. 판례가 깡패다



제가 법이나 이런쪽 잘 모르고 나쁜말 못하는 성격이라 겁도 많이 났습니다. 게다가 솔직히 


동일한 질병으로 두종류 이상의 질병수술을 받은 경우에는 하나의 질병 수술비만 지급합니다. 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 동일한 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조에 따라 보험금을 지급합니다.


이 규정의 문제점이 설명이 제대로 안되어있는건데, 설명이 미비하니까 


동일질병 동일수술 명시되어있는게 없습니다. 약관에 명시가 안되어있으면 계약자 유리하게 해석해야합니다. 따라서 작성자불이익의원칙에 의해 매 회 지급되는것이 맞습니다. 


라고 말해봤자 배째라고 나올게 뻔하다고 느껴졌습니다. 머 어쩌라고 이러면 제가 어떻게 해야할까요 (구글링만 해봐도 이 약관 보험사에 걸었는데 못받았다는 사람 많습니다.)


근데 모든 담당자들이 "판례" 이야기만 하면 곧바로 기죽었습니다.


판례 조사가 핵심이라는 생각을 했고, 그 애매한 약관에 모순 찾고 거대한 보험사랑 싸워서 이겨낸 과거의 분들이 정말 용감하고 대단하고 감사하다고 생각했습니다.


판례 있다고 알려주신분, 판례 정리한 블로거분 정말 감사합니다.




2. 보험유지 고민



결국 이런 것도 내가 알아서 조사하고 따져야 주는구나... 피로했습니다.


판례 관련 여기저기 조사하고 시뮬 돌리고 이런게 재밌기도 했지만 내돈내고 내가 받는데 내가 고맙다고 감사하다고 해야되는 상황이 좀 어이없었습니다. (고맙다고 안했으면 됐지만..ㅋㅋ)


게다가 제가 현재 재택근무자라 하루종일 전화 기다리고 이야기할 수 있지, 예전 회사다닐 때였으면 힘들었을거 같았습니다.


2020년에 가입해서 실비 빼고 어린이 보험만 총 납입금 620만 7천원, 이번에 받은거 합치면 딱 170만원 입니다. (작년 초 지방종 제거 10+20받음) (작아서 딱히 안받아도 됐었는데 보험 있으니까 스스로 오히려 괜히 몸에 칼대는 느낌)


과연 제가 보험으로 본전치기나 할 수 있을지 암 걸리지 않는 이상 불가능인거같고


하나씩 따져보니까 그냥 실비만 있어도 다 커버 되는거같은데


그냥 이번에 나머지 다래끼 제거 다 받은 다음에 매몰비용 버리고 어린이보험은 해지할 생각입니다.





아무튼 그렇습니다. 용기주시고 하나하나 다 알려주신 보갤러5 (106.101)님을 비롯해서 많이 도와주신 분들 정말 너무너무 감사드립니다.


수틀리면 금감원 민원은 물론이고 공론화할라고 보배드림 아이디도 만들고 유튜브 찍을 계획도 세웠었습니다. 다행이라고 해야할지... 내돈 내가 받은건데...


이 글이 한명에게라도 도움이 되었으면 합니다.