글로 다 쓴거긴 한데 파편화 되어있기도 하고 사례공유하면 좋을거 같아서 써봄


1. 가족 척추 전방전위증으로 인한 수술(고정핀박음) 휴우장애 신청

거절-> 민원  ->현장심사 -> 지급 


약관상 골절 및 탈구에 전방전위증이 해당하는지가 핵심이었음. 근데 보험사는 일단 안주고봄

수술후 실비 및 종합보험 청구했는데 이건 아예 검토도 안했었길래 휴우장애는 시간이 필요하다는 글 보고 6개월 후 재청구 진행함.

이때 현장조사담당자가 의료자문 동의서 써달라고 해서 개빡쳤던 기억이 있음

의료적인 분쟁이 없고 약관해석 여부만 따지면 되는데 일단 받고보는듯

잘 모르고 동의했으면 어떻게 되었을까..? 

지연이자는 6천원인가 나왔는데 최초청구시점부터 달라고 할까하다가 얼마안되서 말았음. 이것도 개같이 싸우면 줬을거같음



2. 가족 수술 후 실비청구(1번과동일수술)시 영양제라고 일부 주사 지급 거절


지급상세내역 확인 후 문의-> 영양제라 거절했다고함-> 민원(소견서 제출,부지급내역서 발급요구) -> 지급


이건 완전최근은 아니지만 여하튼 1년 이내임

금액은 크지않고 40정도 됬던거같음

실비청구내역 자세히보니 영양제라고 지급거부내역이 있어서 민원

개같이 싸웠는데 이것도 결국 부지급내역서 달라니까 못주고 준 케이스

부지급된 약물 리스트 달라고해서 의사한테 해당 약물에 대한 처방사유를 다 적어달라고 해서 소견서 제출하고

이래도 못줄거면 부지급내역서 달라고 요구함. 

이러니까 지급됨



이제 우리가족은 보험 분쟁될만한거 좀 큰건있으면 나한테 문의한다 ㅇㅇ

설계사 하시는 다른가족도 나한테 의견 물어보는 경우가 종종있음ㅋㅋ


핵심은 약관을 잘 봐야하고 판례 혹은 조정례 검색해서 들이미는게 핵심임

판례는 최대한 상급심으로. 그리고 챗gpt말 믿지마라 판례라고 해서 들어가보면 전혀엉뚱한 판례인 경우가 많다.