안녕하세요.

 

몇해전 유병자 보험을 가입했습니다. 

 

설계하시는분께 의료정보?도 제공하고 상담해서 335 유병자 보험에 가입을 했어요.

 

가입 후 3년 경과를 5개월 앞둔 시점에서, 우연히 병원에서 진료 중 '심실조기수축' 진단을 받았습니다.

 

그래서 가입한 유병자 보험에 '진단금'신청을 했구요.

 

 

얼마지나지 않아 가입한 보험회사에서 위임받은 '손해사정사'에서 연락이 왔습니다.

 

 

개인의 모든 의료정보를 확인할수 있게, 정보제공 및 현장탐문에 포괄적 동의를 요합니다............라고요.

 

 

그래서, 부정맥관련해서 진단금 지급 심사를 하는것 같아서, 특정병원의 특정기간의 특정자료를 제공하겠다, 범위를 특정해서 달라, 그러면 제공하겠다.

 

라고 유선통화를 했습니다. 

 

 

손해사정사 담당은 의례?적으로 진단금 신청이 들어오면 지급심사를 하고, 의례적으로 계약의 적정성까지도 살피는데, 당신은 둘다 해당하기 때문에

 

포괄적 정보제공에 동의를 해야한다. 그래야 진행이 가능하다. 라고요

 

 


가입전 설계사와 병력과 정보를 훑어보고 가입을 한것이기에, 그냥 동의할려다 궁금증이 생긴것이,

 

가입전 그렇게 많은 제약을 통해서 상대적으로 많이 비싼 335 유병자로 가입을 한것인데, 보험금 지급 상황이 생겼을 때 계약적정성까지 살핀다고 하니

 

납득이 가질 않았습니다.

 

 

제 의견을 피력하니, 고지의무 위반까지도 살피려는것이다~~라고 말하는 순간 화가 나더군요.

 

몇번의 통화와 문자로, 의견이 좁혀지지 않는 와중에

 

 

'계약적정성을 살피고 고지의무 위반까지 살피기 위해 포괄적 동의 요구하는것에 대해 계약자나 피보험자가 거기에 동의를 해야만 하는 근거를 주세요' 라고

 

서면으로 요청했습니다.

 

 

유선으로 연락이 와서 받아보니, 똑같은 말만 늘어놓고, 

 

'사실 요청하는거에 대한 근거를 찾아봤지만, 찾을수가 없다. 하지만 진행을 할려면 동의를 해야하고, 동의하지 않으면 지급신청건은 반려된다' 라는 똑같은 말만 하더군요.

 

의견이 더욱 좁혀지지 않아, 서면으로 회신을 보냈습니다.

 

'내 최종 입장은 정보제공의 동의를 안한다는게 아니다. 부정맥이라는 진단을 받았고, 보험금을 신청한것이고, 지급심사를 당연히 해야하니, 부정맥과 관련된 병원과 병원의 의료기록 및 정보에 대해 정보 제공을 하겠다는 것이지 부정맥과 아무런 상관이 없는 모든 병원의 기록까지 다 살펴보겠다 라고 요구하는것에 대해 당신들도 그 근거를 제시하지 못하는데, 내가 포괄적 정보 제공에 동의를 할수는 없다' 라고요.

 

 

 

1주가 지난 시점에 아래와 같은 공문?을 보냈네요.

 

 

-보통보험약관 제2관(보험금의지급), 제8조(보험금의 지급절차)는 다음과 같습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면의 의한 조사요청에 동의하여야 합니다.

 

-상법 제724조(보험자와 제3자와의 관계)는 다음과 같습니다.

④제2항의 경우에 피보험자는 보험자의 요구가 있을 때에는 필요한 서류, 증거의 제출, 증언 또는 증인의 출석에 협조하여야 한다.

 

4. 동 보험 알릴 의무 위반의 효과 및 청구 보험금의 지급사유 확인과 관련하여 현장조사는 반드시 필요한 과정이므로, 선별적 동의가 아닌 과거병력 확인에 대한

병원탐문 등 포괄적 사고조사 동의를 요청 드립니다.

 

5. 보험금 지급사유를 검토학 위해 현장조사 동의를 요청드리며 현장조사에 대해 진행이 어려우시다면 금번 청구건은 부득이 반송처리됨을 안내드리며 추후 재청구하시는 경우 재심사 가능함을 안내드립니다.

 

 

 

보험회사에서 제시하는 근거에도 '보험금 지급사유조사와 관련하여~' 라고 되어있습니다.

 

아무런 상관이 없는 산부인과와 내과의 위,대장내시경 관련해서 포괄적동의를 달라고 해서, 의문이 시작되었었는데, 저과들은 보험지금 지급사유인 부정맥과 일절 상관이 없습니다.

 

빠른 진행을 할려고, 그러면 부정맥과 아무런 상관이없는 병원이지만 댁들이 요구하는 병원3곳의 초진기록지와 경과기록지등을 발급받아서 팩스로 보내겠다라고 했는데, 이제는 필요없고, 포괄적동의를 통한 현장 탐문에 동의를 해라....라고만 하네요.

 

 

아마 보험회사에서 몇가지 꼬투리 잡아서 고지의무 위반으로 해지나, 또는 부담보로 진행을 할려고 하는게 아닌가 ... 합리적 의심을 해보고 있습니다.

 

 

어제 마지막으로 팩스를 보냈습니다.

 

 

" 보험금 지급사유 조사와 관련하여, 앞서 여려차례 말씀드린 바와 같이 부정맥 진단금 청구와 관련된 범위내에서는 필요한 자료 제공 및 심사협조를 진행하겠다는 입장을 유지하고 있습니다.

 

또한 금번 보내주신 팩스내용 역시'보험금 지급사유 조사와 관련하여'라는 취지로 안내하고 있는것으로 확인하였습니다.

 

이에 본 청구 건과 관련된 조사에 대해서는 협조 의사가 있으며, 관련 동의서 양식을 송부해주시면 내용 확인 후 회신드리겠습니다 "


 

궁금증과 의아함 이해가 안가는 상황에 1달 넘게 결론이 날것 같지 않은 상황이고, 결국 동의를 할것 같기는 합니다.

 

 

다만, 궁금한것이 정말로 저게 보험회사들이 의례적으로 다 확인하는 기본절차인가요?

 

저게 사실이라면 불합리 하지 않나요? 유병자 보험은 약간의 위험감수?가 있는 보험이고, 감안해서 비싼 보험료를 지불하고 있습니다.

 

통화 중 안 사실이 가입 후 3년이 경과하면 고지의무위반에 대해 따질수는 없다고 하네요.

 

 

그기간이 도래해서 계약적정성을 살피는것일까요?




답답해서 의료기록을 정밀하게 한번 살펴봤습니다.


가입직전 가장 애매했던게 하나 있었는데, 역시나 그걸 볼려고 하는것 같네요.




가입 1년전, 동네산부인과에서 D25.9(상세불명의 자궁평활근종), N80.0(자궁의 자궁내막증/자궁선근증) 진단코드를 받고


대학병원으로 소견서를 써줘서 대학병원에 갔습니다.


검사 후 특이점은 없었고, 생리불순같은 문제로 '미레나시술' 권하셔서, 받았습니다.



설계사 상담시 '수술'이 아니고 '단순시술'이다. 결론이 나서 가입이 진행된걸로 기억이 나더군요.