(받는 이의 이름 및 존칭)


(받는 이가 요즘 하는 일)에 진념하신 가운데 (받는 이)의 존체 더욱 건승하심을

앙축하나이다.


(받는 이)게서도 아시다싶이 본인은 (자신이 잘못한 일)

했사온데, 본래의 지병인 (습관이나 병) 등

으로 고초를 겪고 있으며 (습관, 병 등을 고치기 위한 행동)을 받고

자 갈망하고 있읍니다

 

본인은 (받는 이)게서 (받는 이에게 바라는 것)허가만 해주신다면 (행동을 받을 장소)에서 (행동을 받는 기간) 동안

(습관, 병 등을 고치기 위한 행동)을 받고자 희망하온데 허가

하여 주시면 감사천만이겠읍니다.

 아울러 말씀드릴것은 본인은 앞으로 (보내는 이와 받는 이의 활동 구역)을 막론하고 일절

(자신이 잘못한 일)를 하지 않겠으며 일방 (자신이 망친 것)의 안정

을 해하는 행위를 하지 않겠음을 약속드리면서 (받는 이)의 선처를

앙망하옵니다.


                               XXXX년 XX월 XX일 (날짜)

                                       (보내는 이의 이름)    (인장)