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1.1(사실정보)는 20~22년에 발표한 예비보고서 반 이상 복붙함

특히 예비보고서에 울릉도 착륙, 이륙시각을 22:49, 22:57로 서술하고 있는데

최종보고서 본문 블랙박스 자료 그래프 보면 사고헬기가 실제로 울릉도에 착륙한 시각은 22:45:50경임. 그런데 예비보고서 내용(22:49 울릉도 착륙)을 그대로 최종보고서에 실어놨음

착륙시각은 FDR에 WOW(Weight on Wheels) 파라미터만 봐도 바로 나오는건데... 그냥 이미 있는 예비보고서 Ctrl C+Ctrl V만 했음


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블랙박스 상 데이터와 보고서 1.1 본문 데이터가 모순되는 것을 의식했는진 모르겠는데 1.18에 울릉도 접근 착륙 과정은 시각정보 없이 두루뭉실하게 서술한 느낌이 있음. (예전 보고서는 초단위까지 분석했는데...)



공간정위상실 분석에도 전방가속을 상승으로 착각할 수 있다는 메커니즘(정성적 분석)은 잘 서술했지만

정량적인 분석은 누락되어 있음. 공간정위상실에 빠진 조종사가 감지하는 기체자세는 단순한 가속도 공식으로 엑셀에 집어넣어서 간단하게 바로 구할 수 있음. 이미 미국, 영국, 러시아, 프랑스 등의 국가는 1990년대부터 이러한 분석을 하여 사고보고서에 정량적인 데이터를 넣고 있음.




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국토부 항공철도사고조사위원회에 항공사고 조사관은 총 9명인데, 2005년 설립 이후 단 한번도 충원되지 않았음 (사조위 주무관님도 언론 인터뷰에서 조사관 인력부족이 심하다고 밝혔고, 문제제기도 있긴 했음) 사조위에서는 인원확장 요구를 했으나 성사되지 않음


2005년에 비해 지금은 초경량비행장치(글라이더), 헬기 등등 항공산업이 대규모로 확대대며 사고도 그만큼 많이 발생했는데 사조위 인력은 그대로임. 2019~2023년에 발생한 헬기 사고만 해도 10건 가까이 됨. 사실상 업무 과포화 상태


특히 회전익 조사관은 1명(헬기 조종 15년이상 경력자)인데 이 조사관이 10건 가까이 되는 헬기 사고를 혼자서 전담해야 함. 거기에 잔해분석이다 회의다 뭐다 해서 출장도 많이 다니니까 시간은 더 없겠지


그리고 사조위 조사관은 2년간만 근무하는 별정직(기간제) 공무원임. 부패 방지와 공정성 확립을 위해 주기적으로 물갈이를 시킬 목적으로 보임.

취지는 좋지만 2년 정도 지나서 업무에 익숙해질때 쯤 짐 싸고 퇴직하고 새 사람이 들어오니까 전문성 확립이 힘들어보임 (미국 NTSB는 20, 30년이상 사고조사위원회에서 근무해서 베테랑 조사관이 배출되지만 우리나라는 순환근무나 이런 제도때문에 사실상 불가능함)


보고서를 보면서 느낀건 보고서 작성한 조사관이 시간 압박을 받고 마감기한을 맞추느라 엄청 급하게 번갯불에 콩 구워먹듯이 부랴부랴 작성한게 보임. 블박 데이터도 최종본 말고 판독직후 validation 안된 프랑스의 예비본 자료를 최종보고서에 싣거나(원래는 국토부에서 자체적으로 그래프를 만들어서 실었는데), 부록 및 참고자료도 일절 첨부하지 않았음 (아시아나991편처럼 국민들이 주목하는 대형 항공사고는 부록/참고자료가 거의 200페이지나 됐음)



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이 이유는 앞서말한 인력부족 때문도 있을 것 같고, 과거 보고서를 작성했던 경력자가 퇴직/부서이동한 영향도 있는걸로 보임 (보고서 서술 형식이 달라진게 보임) 2년마다 담당조사관이 바뀌니...


요약하면 국토부 항공사고 조사위원회는 인력 부족과 업무과다, 순환보직 등의 문제를 겪고 있어 사고조사의 질이 저하될 수 밖에 없는 환경으로 보임