1. 베트남전 부터 90년대까지


베트남 전쟁은 치열하고 빠르게 전개된 전투로 많은 부상자가 발생했지만, 헬리콥터라는 획기적인 수송 수단이 대규모로 사용되면서, 부상 후 적절한 처치로 병력을 생존시킬 수 있을 확률이 높아짐. 

전장에서 수많은 사상자가 출혈, 기도 폐쇄, 호흡 곤란 등으로 생명의 위협을 받았고, 신속하고 체계적이며, 효율적이며 징집병에게 대규모로 교육시킬 수 있는 응급처치법의 교육이 필수적이게 됨.



헬기의 대량 활용을 통한 전장환경에서의 신속한 부상자 대량항공수송의 장은 사실상 베트남전에서 미군이 처음으로 선보였다고 해도 과언이 아닌 편



이래서 대규모로 교육된 응급처치 법이 ABC 응급처치법임.


ABC는 "Airway (기도 확보)", "Breathing (호흡)", "Circulation (순환)"의 약자로, 응급처치의 핵심적인 단계들을 의미함. 딱 알기도 쉽고.


그 이전에는 응급처치 방법이 다소 복잡하거나 특정 상황에서만 적용 가능한 방법들이 많았으나, ABC 법은 어떤 상황에서도 쉽게 적용할 수 있는 기본적인 원칙으로 자리잡게 됨.


특히 기도 확보, 호흡 확인, 순환 상태 점검을 우선적으로 다루면서, 사망률을 크게 낮출 수 있었음.


왠지 낯이 익다면 님들이 배운 그게 맞습니다.


이건 민간에도 퍼지면서 수많은 사람들을 살린, 당시로서는 획기적인 응급처치법이었음.


물론 기본적인 ABC 접근법을 따르는 베트남전부터 90년대 초기 TCCC에서도 출혈 관리는 매우 중요하게 다뤘긴 함. 특히 급성 출혈에 대한 처치가 생명을 구하는 데 필수적이라는건 그 당시에도 알던 부분이고.


다만 문제가 있다면...출혈을 제어하는 방법으로 직접 압박을 우선시하고 지혈대 사용에 보수적인 입장을 취했다는 거임.




베트남전 당시 지혈대가 있는 키트를 보급받는 경우도 있지만, 2차대전에 생산된 정글용 의무 키트를 주는 등 지혈대가 없는 의무 키트를 보급받는 경우도 많았음. 그 이후에 생산된 어떤 키트는 D링 하나 넣어주고 혁띠든 뭐든 알아서 구해서 조임식 지혈대로 쓰라는 키트도 있음.



출혈을 멈추지 못할 경우나 직접 압박으로 출혈이 멈추지 않는 경우에 한해서야 지혈대 사용을 고려함.


지혈대는 부작용으로 혈액 순환을 차단할 수 있고, 잘못 사용할 경우 팔이나 다리의 조직이 손상될 위험이 있기 때문에, 상당수의 의료진들은 지혈대가 오히려 불필요한 절단 수술을 야기할거라 믿었고 초기 TCCC에서는 지혈대를 마지막 수단으로 사용하는 것이 권장되었음.


여기 있는 군갤럼들 중에서도 지혈대는 신중히 사용하라고 교육받은 사람 많을걸?


그게 틀린 말은 또 아니긴 한데...



2. 발전 : 뭐든 간에 지혈부터 해야겠는데요, 그리고 수액은 못쓰겠어요




모가디슈 전투(1993) : 대량출혈 환자가 18시간 동안 고립되어야 한다면, 어떻게 해야 목숨줄을 붙여놓을 수 있을까 미군이 고민하게 된 사례



모가디슈 전투 당시 고립된 미군 부대원들은 구조대가 올 때까지 18시간동안 부상당한 채 갇혀있어야 했으며 총 18명의 사망자가 발생하게 됨.

그 이후 전훈을 분석하던 결과 이전 인식과는 다른 결과가 나오게 되는데...

1. 17시간 동안이나 지혈대로 버티던 대원은 생각보다 조직 손상이 크지 않았고 결국 생존에 성공함.
2. 다량 출혈로 IV를 꽂은 대원은 오히려 상태가 악화되어 사망에 이르게 되었다는 것이 밝혀짐.




소화기로 인한 출혈 환자가 다량 발생했고, 의무 후송 자체는 비교적 자유로웠으며, 광범위 데이터 수집과 분석이 가능했던 현대전인 이라크/아프간 전쟁

미군이 이걸 원했겠냐는 나쁜 말은 하지 맙시다.



뿐만 아니라 이라크/아프간 전쟁을 거치며 대량의 출혈 환자와 응급처치, 후송 시간에 대한 데이터를 확보할 수 있었던 데이터도 대동소이했고 'Platinum 10 minutes', 즉 10분 안의 대량출혈 처치가 생존율에 막대한 영향을 준다는 결과에 따라 지침도 변화하게 됨.


2003-2004년에는 이 변화가 반영되어 지혈대 사용 지침 대폭 완화되었고, '총격을 받는 상황에서도' 즉각적인 지혈대 조치를 수행할 수 있어야 하도록 변화하였으며


2005-2010년을 거쳐서는 기존 ABC 대신 > MARCH(Massive hemorrhage, Airway, Respiration, Circulation, Head injury/Hypothermia) 알고리즘이 채택되면서 대량 출혈(Massive hemorrhage) 처치가 최우선 순위로 올라가게 됨.


게다가 필요한 경우 이중 지혈대도 허용되었고, 지혈대를 풀 때 출혈을 대비해 지혈제 거즈인 컴뱃거즈의 사용도 보편화되기 시작함.


그 이후에도 지혈대 사용과 출혈 통제의 중요성 강조는 점점 중시되기만 했음



3. 그래서 왜 수액을 못쓰냐? : 지혈에 방해가 되니까


이처럼 TCCC가 지혈을 강조하는 것은 실제 전장의 경험과 과학적 데이터를 기반으로 한 것이고 효과적인 지혈 처치가 생존율을 크게 향상시킬 수 있다는 것이 반복적으로 입증되었기 때문임.

그리고 바로 그 이유로 2022년 TCCC에서는 링겔 용액 같은 제재 사용을 막게 됨. 사실 이미 미군 의료 현장에서는 응급처치 상황에서 수액 사용은 하지 말라고 교육하고 있었음.

왜냐면 수액을 꽂으면 지혈에 방해가 되기 때문.



사망의 삼각형 : 응고장애Coagulopathy, 저체온증 Hypothermia, 혈액 산성화 Acidosis. 이 사망의 삼각형은 서로가 서로를 악화시키는 관계이고

수액을 꽂으면 여기서 응고장애와 저체온증 두가지를 직접적으로 유발함. 



3-1. 혈압 상승으로 인한 출혈 증대

이건 뭐 설명할 것도 없이 당연한 것. 빠진 피만큼 혈압이 낮아졌는데 꽂으면 다시 올라가니 출혈이 증대될 수밖에 없고, 압력이 늘어난 만큼 그 과정에서 이미 형성된 혈전이 떨어져나갈 수 있음. 특히 내출혈 재발생 위험성을 고려해야 하며 관통상 환자의 경우 이로 인해 재출혈이 유발될 가능성이 높음.


3-2. 응고 장애와 저체온증

혈액 희석으로 응고 인자 농도가 감소하는건 물론이고, 체온에 최적화된 혈액 응고 매커니즘이 혈액과 온도가 다른(일반적으로 낮은 경우가 많은) 수액 공급으로 인해 교란됨. 저체온증은 온도 1도가 내려갈 때마다 응고 효율 10%가 대략적으로 감소하는데, 수액 공급은 특히 혈액 온도를 빠르게 낮춤. 



4. 새로운 접근법 : "허용성 저혈압"(Permissive Hypotension) 전략과 예외상황



TCCC의 중점은 현장에서의 완치가 아님. ABC 나올 때부터 강조된 거지만 전장에서의 적절한 처치 뿐만 아니라 부상자를 신속하게 치료소로 이송할 수 있도록 하는 데 중점을 두었으며, 이송 중에도 적절한 처치가 이루어져야 한다는 점을 강조하고 있음


통제된 저혈압 유지는 결정적 치료(Definitive Care)를 받을 때까지의 환자의 목숨줄을 붙여놓는, 가교 역할을 하는 전략이라고 볼 수 있음.


이 전략의 핵심 개념은 다음과 같은데, 출혈성 쇼크 환자의 경우, 과도하게 혈압을 높이지 않고 적정 수준의 저혈압을 허용한다는 것. 구체적인 목표는 보통 수축기 혈압 80-90mmHg 정도고, 필요한 경우 뇌손상이 없는 경우에는 더 낮은 혈압도 단기간 허용될 수 있음.


단, 여기에는 몇가지 예외사항이 있는데...


4-1. MARCH의 마지막인 Hypothermia/Head injury의 뇌손상 발생 위험이 있을 때는 혈압을 유지시켜줘야 하는데, 외상성 뇌손상(TBI) 환자 또는 뇌손상이 의심되는 경우에는 뇌 관류를 위해 더 높은 혈압(수축기 혈압 110mmHg 이상)을 유지해야 하고


4-2. 중증 화상 환자의 경우 체액 손실이 크기 때문에 Parkland 공식 등을 이용해 수액 공급이 사실상 필수적이며


4-3. 열사병, 일사병, 탈수 증상이 심각하거나


4-4. 결정적 치료(Definitive Care)를 받기 위한 후송이 매우 길어지는 상황에서 다른 혈액 제재 사용이 제한되고, 환자가 쇼크 증세를 보일 때


가능한 한 평형 정질액(Balanced crystalloids)을 선택하여 체내 균형을 덜 교란하는 방향으로 사용하도록 안내됨. 물론, 이 때도 활동성 출혈이 있을 경우엔 신중해야 한다고 언급함.



이미 다 지나간 떡밥 같아서 글을 쓰는게 의미가 있긴 할까 싶긴 한데, 그래도 써봄

다른데 쓴 글인데 여기는 이미지를 고닉만 넣을 수 있도록 되어있어서 이미지는 다 짤림