해당 내용은 토씨하나 틀리게 설명한것은 아니고 기억에 떠오르는 내용을 복기해서 적는거라 실수가 있을 수 있음을 감안 해주시면 감사하겠습니다

레지스터가 디시 금지어라 re뒤에 1을 붙이게 되었으니 해당 항목에서 인지해주시면 감사하겠습니다




8월 25일에 서울대학교 어린이병원 CJ홀에서 진행 되었고 생각보다 엄청 많은 분들이 참여 하셨더군요 소방에서 오신 분들이 상당히 많았습니다 구급의 미래는 밝습니다



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1. 눈에 보이는 출혈관리


국군의무사령부에서 오신 슨상님이 발표


초반에는 TCCC의 간략한 개요와 배경에 대해 설명


전장에서 예방 가능한 사망에 대해 분석한 논문에 대해 이야기(1.대량출혈 2.기도폐쇄 3.긴장성 기흉)



결과적으로 대부분 전투부상자들은 병원에 도착하기 전에 사망하니 예방 가능한 사망을 줄이려면


1.대량출혈의 조절


2.기도관리


3.부상지점부터 수술까지의 시간을 최소화-즉 빠른 후송의 필요



대충 미군과 같이 TCCC FTX하는 모습-얘들은 훈련하면 아침부터 저녁까지 미친듯이 하더라



과거의 국군은 구급법으로 했으나 이제는 TCCC를 도입중, 병력들 수준에 따라서 티어로 나눠서 교육중이다


MARCH 알고리즘 대강 설명


CUF상황에서는 지혈대를 우선적으로 적용하고 출혈점이 불확실하거나 사지 손상시 "Hight and Tight"으로 신속하게 지혈대를 적용함등등


미군은 요렇게(acu시절 구형 ifak 사진) ifak가 있고 국군은 근래에 요런(지혈대 2개,압축거즈,압축붕대-etd형상,지혈거즈,가위,처치장갑,테이프)거 보급한다


국군에서는 21년 1월~22년 7월까지 795명을 tccc 교육했음


(대충 수많은 환자 케이스들-분량은 긴대 뭐라 글로 표현을 할 수 없읍니다)


글고보니 미국에서는 이제 우주에서의 부상자 처치를 다루더라



얘들도 전장과 비슷하게 여러 제한사항들이 많은대


1.부상자의 우주복을 제거하기 어렵고 시간이 오래 소요됨


2.환자와 의료 물자를 무중력 상태에서 고정하기가 힘듬


3.혈액제재의 보관과 공급이 어려움


4.화성과 지구통신은 약 22분간의 딜레이가 있으니 원격진료도 제한



후송에서도 참 문제가 많더라


1.저궤도에서 의무후송시 도킹해제와 착륙이 3~4시간이나 걸리고 의료시설 후송까지 생각하면 5~48시간이 소요될수 있음


2.착륙시 승무원들은 4+Gx을 경험 하는대 영장류를 이용해서 재진입을 중력가속도 기구로 실험한 결과 저혈량 상태를 악화 시키더라



우주환경 자체도 문제가 있는대


1.microgravity의 영향으로 지구상에서는 Class II hemorrhage가 Class I으로 나타날수가 있다


무중력 상태에서는 체액이 상부로 쏠려 심장높이에서 상대적이 hypervolemia가 발생하여 보상적인 체액손실이 발생한다


이외에도 여러가지 이유로 대량출혈시 저혈량과 coagulpathy가 상태를 악화시킬 수 있기 때문에 지구에서 보다 짧은 골든아워가 사수 되어야 하고 조기개입이 필요함


물론 지구와 다를거 없이 똑같이 초기 지혈대,지혈제재,TXA,훈련 및 의료지원이 답임



(대충 아까 위에 케이스로 나온 사람들이 회복 된 것)


+근대 발표중에 좀 황당한게 몇가지 있었는대 이건 언급해야 하나 말아야 하나 고민이 되는대 일단 언급은 안 하려고 함




2. 현장에서 시행한 기도관리


병원전단계 및 현장에서 기도학보는 매우 중요한 사항이다


그런대 전문기도를 현장에서 확보 하는 것은 여러 문제가 있다


법적 문제+처치의 제한성이 일단 있고


pre-hospital에서 전문기도확보가 항상 긍정적인 효과를 불러오지는 않는다(일시적 저산소증,부적절한 과호흡,이송지연등등) 특히 뇌손상 환자에 있어서는 경험이 적은 의료진의 경우 시술의 부작용을 초래 할 수도 있다


다만 숙련된 의료진과 충분한 보조인력과 장비,약물등은 전문기도확보에 도움이 될 수 있다


pre-hospital에서는 해당사항들은 고려해야 한다


Mechanism of injury (MOI)

injury site

vital sign

treatment


그리고 항상 베이직한 기도관리를 잘 하는 것은 중요하다




3. 병원 전 외상 술기 - putting aside an argument


3.1 pre-hosital IO


해외에서의 술기 제공자


프랑스-EMT

영국-paramedic, 다만 IV 실패로 한정함 횟수는 3회이나 확인할 수단이 없으므로 실질적으로는 바로도 가능

미국-paramedic, re1gistered nurse

독일-EMS physician

호주-intensive care paramedic

스페인-SAMUR-Civil Protection-physician, nurse(의사가 동행할때)


IO는 전투현장에서 효과적이다 그리고 PPE 착용 상태에서도 매우 효과적이다


pre-hospital에서도 상당히 중요한대


Attitudes towards the Utilization of Intraosseous Access in Prehospital and Emergency Medicine Nursing Personnel 라는 연구에서는 iv의 경우 65.1프로의 응답자가 3번이상 시도를 했다는 응답을 했고 27.4프로의 응답자는 iv가 불가능해서 Central venous를 확보했다고 응답했다, 병원전 및 병원내 환경에서 IO의 중요성을 많이 인지하고 있다


Adult Intraosseous Access by Advanced EMTs: A Statewide Non-Inferiority Study 에서는 파라메딕과 AEMTs와의 성공적인 IO 비율이 유의미하게 차이 나지 않는다는 것으로 더 넓은 범위에서 사용해도 괜찮은 것을 시사


IO는 연습이 길 필요 없이 1시간 교육만에 90프로 정도의 성공률을 보이고 소요시간은 2분 이내로 걸린다


IO는 다양한 약물 투여가 가능하다


IO로 통한 POC 결과는 신뢰가 가능한가-> 맞지 않는 것도 있지만 빠르게 필요한 수치들은 신뢰할만함


다만 조심해야 할 점이 골수염 및 기타 잘못 천자 하는 것들이다

심정지 상황에서 IO->크게 효과는 없었으나 원래 arrest에서는 무엇을 해도 긍정적인 효과를 얻기 힘들기 때문에




3.2 pre-hospital TXA


해외에서의 술기 제공자들

네덜란드-HEMS staff

영국-paramedic

미국-paramedic, re1gistered nurse, 참고사항-HEMS

카타르-critical care paramedic


Effect of Out-of-Hospital Tranexamic Acid vs Placebo on 6-Month Functional Neurologic Outcomes in Patients With Moderate or Severe Traumatic Brain Injury 에서는 중증의 TBI 환자에게 신경학적 예후가 딱히 개선되지 않았다함


The effect of prehospital tranexamic acid on outcome in polytrauma patients with associated severe brain injury 에서는 Pre-hospital TXA가 중증의 TBI를 가진 다발성 외상 환자에서 유의미한 영향이 없었다고 함


The effect of prehospital tranexamic acid on outcome in polytrauma patients with associated severe brain injury 에서는 Pre-hospital TXA가 중증의 TBI 환자 사망률 증가와 관련 있다고 함


Efficacy and safety of the second in-hospital dose of tranexamic acid after receiving the prehospital dose: double-blind randomized controlled clinical trial in a level 1 trauma center 에서는 in-hospital에서 2차 TXA는 크게 이점이 없었음을 시사함


Tranexamic Acid during Prehospital Transport in Patients at Risk for Hemorrhage after Injury에서는 pre-hospital에서 TXA 투여를 해도 혈전성 합병증이나 부작용의 발생율을 높이지 않았고 병원전 출혈 위험이 있는 환자에게 투여 된 TXA는 안전하며 특정환자 그룹 생존에 관련이 있다함

위의 전체적인 사항을 봐서는 단독 TBI냐 대량출혈이냐 전부 동반하냐를 많이 고려해야 할 듯



3.3 pre-hospital TF


해외에서의 술기 제공자들

프랑스-a few HEMS (physican), 참고사항 O-blood

노르웨이-anesthesiologist, paramedic, 참고사항-HEMS

미국-combat prarmemic, 참고사항-HEMS

덴마크-prehospital critical care service paramedic, 참고사항-HEMS

호주-critical care physican, intensive care paramedic, flight nurse, 참고사항-new south wales ambulance retrieval team

이스라엘-israel defense force medical corps(IDF-MC), 참고사항-일반 EMS는 불가


Association of Prehospital Plasma Transfusion With Survival in Trauma Patients With Hemorrhagic Shock When Transport Times Are Longer Than 20 Minutes에서의 연구에 의하면 pre-hospital의 환경에서 20분 이상의 이송시간이 걸릴 때 plasma TF는 생존 이득과 관련 있으며 이득-위험 비율이 유리하다는 것을 시사함



3.4 pre-hospital needle decompression


해외에서의 술기 제공자들

캐나다-advanced care and critical care paramedics

미국-paramedic, re1gistered nurse, 참고사항-HEMS

스위스-3년 이상의 paramedic

호주-mobile intensive care ambulance paramedic, air ambulance victoria paramedic


Prehospital paramedic pleural decompression: A systematic review 에서는 긴장성기흉 증상을 보이는 환자를 paramedic들이 NT 및 FT로 술기를 행한 것을 다룬 연구이다

대부분의 연구는 미국(n=13) 나머지는 호주(n=4), 스위스(n=1) 및 캐나다(n=1)의 사례를 보인다. 대부분의 NT 및 FT는 NCD 수행에 안전했지만 둘다 합병증이 있었다


Failure rate of prehospital chest decompression after severe thoracic trauma 에서는 prehospital에서 NT 및 TT가 외상환자에게 드물게 시도된다는 것과 NT는 80프로의 높은 실패율을 보인다고 말한다


교육적인 측면으로 들어가서 Prehospital portable ultrasound for safe and accurate prehospital needle thoracostomy: a pilot educational study 에서는 휴대용 초음파 장비를 이용해서 시뮬레이션 한 결과 고전적으로 위치를 찾는 방법보다 잠재적인 부상이 적고 안전하고 정확하게 NT를 시행한 것을 보여준다


Do mannequin chests provide an accurate representation of a human chest for simulated decompression of tension pneumothoraxes? 에서는 마네킹 흉부 모형은 인간의 흉부와 해부학적인 차이가 크므로(해당 내용에서는 흉벽의 두께 문제를 언급함) NCD의 효과적인 실습을 할 수 없다고 시사



3.5 pre-hospital ETI


Prehospital Airway Management: A Systematic Review 에서는 여러 증거를 바탕으로 ETI가 이점이 딱히 없다고 함


Prehospital definitive airway is not associated with improved survival in trauma patients 해당 연구에서는 병원전 성공적 기도관리와 생존율에 대한 연관성을 찾을 수 없다함


Association of prehospital airway management technique with survival outcomes of out-of-hospital cardiac arrest patients에서는 심정지 환자 대상으로 연구한 결과 퇴원까지의 생존율이 ETI와 SGA를 적용한 환자가 BVM을 받은 환자보다 유의하게 높았다고 언급



4. 병원 전 약물 - putting aside an argument


1.국내 구급차내 비치 약물과 한계


구급차내에 갖춰야 하는 약물은 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 의거해서 명시 되어 있다


하지만 구급차내에 근무하는 응급구조사의 업무범위의 한계로 인해 사실상 쓰이지 못 하는 것들이 많다



2.해외 구급대의 사용약물
(ppt 설명만 있어서 담지 못 함)


3.ATLS에서 언급하는 약물들
(생략)


4.현장에서 사용을 고려해 볼 약물과 debate


1~4까지가 좀 고려하는게 좋은 약물들


1.freeze-dride plasma -> 미국(으로 추정됨 자세히는 기억이 안남)에서는 MIL에서만 승인이 났더라

2.Tranexamic acid

3.Mannitol -> 다만 여러모로 좀 애매함

4.ketamine -> RSI,PSA등등

5.RSI용 약물들

6.Lidocaine -> 구급차 비치 약물인대 정작 쓰지를 못 하고 있음




5. 병원 전 외상소생술(PHTLS)의 최신 업데이트 현황


들은 내용은 많은대 기억나는 키워드 몇가지만


TQ -> 여러 이유 때문에 TCCC의 CUF단계에서 한 것처럼 “high and tight“을 기본으로 하기로 함

TXA -> slow 2g IV/VO

KED -> 퇴출

eFAST -> 적극 사용

NCD -> MCL 2th를 먼저 천자 하는 것이 아니라 ALL 5th를 먼저 천자 하는 것으로 바뀜

pelvic binder -> 적극 사용



6. 병원 전 외상소생술 연구 동향 PHTLS Research Trend


6.1 hemorrhagic shock


1.병원전 단계에서의 지혈대-대부분 연구에서 지혈대 사용은 소생률 증가

-수혈 필요성의 감소

-일시적 부작용


2. 허용적 저혈압(소생술)/손상통제소생술

-taget SBP 100mmHg(절대적은 아님), TBI 110mmHg
-병원까지 이송시간 60분 이하


3.병원 전 단계에서의 수혈

-수혈 후 shock index(SI) 1.2 -> 1.0

SI = HR/SBP


4.트라넥사민산(TXA)

-30일 이내 사망을 유의미하게 감소시키지는 않음

-심각한 부작용을 야기하지 않음

-병원 전 환경에서의 사용이 안전하고 특정그룹에서 사망위험률이 낮음


6.2 Advanced airway

1.병원 전 외상환자의 기도관리

BVM vs SGA vs ETI

-소생률 차이 없음

-BVM 또는 ETI가 SGA에 비해서 성인 심정지에서 신경학적 예후가 높음

-SGA가 ETI에 비해 첫 시도 성공률 및 ROSC 비율이 높음

-부적절한 환기 환자군은 ETI가 더 좋음

-우리의 목표는 기관내삽관이 아닌 기도를 개방하고 유지라고 환기를 가능케 하는 것


2.병원 전 반지방패연골절개술(cricothyroidtomy)

-Emergency scalpel cricothyroidotomy use in a prehospital trauma service: a 20-year review 연구기반

-주로 구강 내 다량의 혈액으로 인한 ”rescue“ cricothyroidtomy

-97%의 성공률, 그러나 사망률 88.9%

-56.9% 이미 외상성 심정지


3.RSI vs DAIDrug-assisted intubation(DAI)


-약물 도움 기관내삽관, 아래 3가지는 전부 DAI 범위에 들어감

-진정제(마취제)

-Rapid-sequence intubation(RSI), 진정제+근신경차단제

-Delayed-sequence intubation(DSI), 약물+CPAP+apneic


oxygenationSuccess and Complications of the Ketamine-Only Intubation Method in the Emergency Department 연구기반

-12,511 기관내삽관 케이스 케타민 단독 102(0.8%), 국소마취 80(0.6%), RSI 12,329(98.5%)

-Unadjusted first attempt success 각각 61%, 85%, 90%

-Hypoxemia(SpO2 < 90%) 발생률 각각 16%, 13%, 8%

-최소 1개 이상의 부작용 발생률 각각 32%, 19%, 14%



4.흡인 도움 후두경술과 기도 오염물제거 suction assisted laryngoscopy and airway decontamination(SALAD)


(요게 뭔지는 유튜브 영상으로 대체)

https://youtu.be/ZOwNSpDG6vY?si=UkcGGQkeZUcDfwLb


-SALAD 교육후 장점

1)삽관까지 걸리는 시간 단축

2)첫 시도 성공률 향상



6.3 Traumatic brain injury(TBI)

1.외상성 뇌손상 환자의 트라넥삼산 투여효과

-3시간 이내의 사용은 안전하고 환자의 예후에 긍정적임이 입증됨

-중증의 TBI 환자군에서 TXA사용은 환자의 사망률이 증가함


2.외상성 뇌손상 환자의 혈액응고장애

-출혈성 쇼크의 유무와 관계없이 critical TBI 환자군에서 혈액응고기전 장애가 입증됨


3.외상성 뇌손상 + 출혈성 쇼크 환자의 병원 전 단계 혈압관리

-외상성 뇌손상 + 출혈성 쇼크 의심=SBP 110mmHg 이상 유지

-머리 거상에 대한 언급 없음(PHTLS 및 BTF)



7.Advanced Trauma Life Support (ATLS) - Latest research trend


(전체적인 내용이 길어서 생략)



8.Upgrade of ATLS –Hybrid ER


-중증외상 치료에는 골든타임이 존재하며 환자의 생존율을 높이고 생존후 후유증을 줄이기 위해서는 빠른 진단과 치료가 필요하다 환자의 진단을 위해서는 여러 영상검사가 필요하지만 다중 손상을 입은 외상환자의 경우에는 검사를 하는 것이 쉽지 않고, 활력징후가 불안정한 경우가 많아서 검사 시행전에 응급소생을 하느라 더욱 지연이 된다 이런 중증외상환자를 효과적으로 치료하기 위해서 ER에 환자가 도착한 동시에 소생,진단,치료가 동시에 가능하게 만든 시스템이 하이브리드 ER 시스템이다.


-하이브리드 ER 시스템은 단순히 하드웨어만 모아 놓은 것뿐만 아니라 외상환자 진료에 필요한 진료과의 전문의,간호사,방사선사,응급구조사등이 포함 된 외상전담 인력이 필요하다 여러 전문의와 보조의료진이 잘 훈련된 하나의 팀이 되었을 때 하이브리드 ER 시스템이 최고의 효과를 낼 수 있다-전북권역외상센터의 경우 8개과의 전문의와 3명의 간호사 2명의 방사선사, 1명의 응급구조사 인력이 트라우마팀의 일원으로 24시간 대기하였다


-몇몇 연구결과에 따르면 하이브리드 ER 시스템을 통해 환자가 ER에 도착한 이후에 CT를 시행하고 치료를 위한 지혈술을 시행하기까지 걸리는 시간이 모두 단축되었으며, 환자의 생존율 역시 올라가는 결과를 보였다. TBI 환자의 기능적 예후가 향상되었다는 연구결과도 있으며, 총 수혈량을 감소시키는 효과도 확인되었다.




9.중재, 수술, 전원 – 무엇을 골라야 할까


중재(intervention):혈관조영실에서 영상의학과 의사가 시행하는 지혈시술

예)색전술,스텐트삽입술


수술(Surgery):수술실에서 의과의사가 시행하는 지혈수술

예)복부,흉부,경부,사지


전원(Transfer):타병원으로의 이송

예)수지접합,화상,안면/안구손상,말초혈관손상



1.중증외상이 의심되면 지체없이 외상센터로 이송한다.

2.의료자원(인력,시설등등)에 따라 중재/수술/전원을 결정한다

3.전원을 해야한다면, 불필요한 검사로 지체되지 않도록 한다

4.원내 다학제 회의, 지역외상체계등을 통해 미리 전략을 세운다.




10.근처 병원 이송, 바로 이송, 항공 이송 무엇을 골라야 할까?


사실 한마디로 말하면 상황에 따라서


-중증외상환자는 가까운 병원보다 상위의 외상센터로 바로 이송

-거리가 먼 경우는 육로 이송보다는 항로 이송을 고려

-그러나 항공 이송은 여러 고려 할 점이 많으므로 이걸 계산해서 결정

-당장 급한 문제는 계속 이송 하는 것보다 가까운 병원에서 안정화 시키고 이송




11.재난 시 어려운 결정 – 튀르키예 경험담


많은 이야기를 해주셨는대 이게 2주 지나다보니 머리에서 좀 날라갔습니다 ^ㅡ^


-갑자기 하루만에 파병을 한거라 기존에 갔던 다른 파병에 비해서 준비 할 시간이 너무 적었다

-인천공항에 있던 파병용 의료물자가 MSDS 처리에 대한 미비로 선발대가 그걸 못 챙겨감 후발대는 챙겨 왔다고 함

-어찌어찌 하다보니 파병용 침낭이 아닌 군에서 쓰던 침낭을 가져가게 되었는대 거기 새벽에 매우 추워서 상당히 고생함

-파병전에 백신을 맞은 인원들을 찾는 것도 문제였다

-군 뿐만 아니라 여러 조직에서 같이 가다보니 생기는 문제도 있더라



+번외 어떤 응급구조사 군무원분의 질문


Q:군무원도(아마도 응급구조 전문경력관 아닐까 싶음) 해외긴급구호대로 파병을 갈 수 있냐

A:아무래도 신분상 가는거는 제한 되지 않을까 싶다