Special Operations Independent Duty Corpsman (SOIDC) 메딕이 역량이 뛰어난 CLS 대상으로 TC3의 호흡 관련 파트를 설명하기 위해 만든 교육 자료입니다


보시면 호흡 관리에 대한 역량이 늘거라고 자명하게 말씀 드릴 수 있습니다


영상 자체를 공유하기는 좀 그래서 내용만 간추려서 텍스트로 설명하겠습니다

폐의 해부생리와 긴장성 기흉의 병태생리에 대한 이해 없이는 어려울 수 있습니다


사실 그래도 매우 긴 내용입니다




(대충 우크라이나 전장에서 전투원중 하나가 가슴에 총을 맞았는대 호흡을 힘들어하자 메딕이 바늘감압술을 진행하는 영상, 그러나 환자는 여전히 숨 쉬기 힘들다 말을 하고 있다)


환자가 왜 숨 쉬기 힘들다고 말했을까?


해당 내용은 영상 마지막 부분에서 이야기 하도록 하겠습니다.




사람은 입을 통하고 기관을 거쳐서 폐로 공기가 들어간다 가슴부를 보면 폐, 가슴벽이 있고 공간이 없이 맞닿아 있다 음압 환기를 하고 가슴과 폐는 같이 늘어나고 줄어든다


그럼 이제 가슴에 총을 쏘면 어떻게 되는지 보자 총알이 지나가면 가슴벽과 폐에 구멍이 생긴다 이 구멍 때문에 더 이상 가슴벽은 밀봉되지 않는다, 입으로 통해 기관을 타고 들어온 공기는 구멍이 생긴 폐로 빠져서 폐 주변 흉강으로 쌓이게 된다 흉벽에 생긴 구멍으로도 공기 들어와서 공기가 가득차서 폐를 압박 할 수 있다


그러나 이것은 사실 큰 문제는 아니다 가슴벽에 생긴 구멍으로 공기가 다시 빠져나간다 실질적으로 환자가 숨을 내쉬면 열려 있는 가슴벽 구멍으로 통해서 공기가 빠져 나가므로 공기가 쌓이지 않는다 그것은 긴장성 기흉으로 진행 되지 않는다


흉강 내에 약간의 공기가 쌓일 수는 있지만 가슴벽에 구멍이 열려 있는 이상 문제는 문제는 없다 이것이 simple pnumothorax 이다




그렇다면 가슴벽 구멍을 막는다면 문제가 생길 수 있는가?


다시 돌아가서 총알이 가슴을 관통하는 것을 보자 가슴벽에 생긴 구멍은 일시적으로 관통했지만 그뒤에 피부 및 조직이 원래 위치도 다시 돌아가서 닫힐 수 있다


일단 열린 것으로 보고 그위에 환기가 되는 체스트씰을 붙인다고 생각해보자


"이 체스트씰은 벤트 체스트씰이야 여기 통풍구가 잘 보이잖아" 라고 말할 수 있다 하지만 혈액에 의해서 매우 잘 막힐 수 있다 이러면 더 이상 환기가 되지 않는다


그럼 이제 입을 통하여 기관을 거쳐 폐로 들어간 공기가 폐에 생긴 구멍을 통해 흉강으로 쌓일때 공기가 벤트 체스트씰로 빠져 나와야 하지만 이미 막힌 체스트씰로는 공기가 빠져 나올 수가 없다 그러면 흉강내에 공기가 쌓여 압력이 높아지고 폐가 줄어든다 시간이 지나면서 공기가 많이 쌓이면 그것이 심장을 압박하고 중심혈관을 밀어내기 시작하며 심장이 피를 내보내지 못 하게 만든다 이게 긴장성 기흉이다 이것은 환자를 죽이는 것이다




그럼 이제 이것을 어떻게 할 것인가요?


체스트씰을 떼어내면 바로 그 구멍이 열리고 공기가 빠져 나온다, 여전히 공기가 존재하긴 하지만 심장에 압력을 가할 정도의 많은 공기가 쌓이지는 않으므로 그것은 긴장성 기흉이 아니다


체스트씰을 떼어내도 해결이 안 될수도 있다 총상으로 생긴 가슴벽 구멍이 처음부터 피부와 조직으로 막힌 경우이다 이런 경우에는 바늘감압술로 직접 구멍을 만들어서 공기를 빠져 나오게 해주는 것이다


그럼 공기의 흐름을 다시 보자 입을 통하고 기관을 거쳐서 폐로 들어간 공기에 폐에 생긴 구멍을 통해 흉강으로 빠져나가고 그 공기가 감압술용 바늘로 통해서 빠져 나간다



이것은 흉강내 바늘이 들어간 영상이다

https://youtu.be/co9_RLN78IY?si=wsXO5Th0Bmiqh

Tension Pneumothorax and Needle ThoracostomyThis dramatic video of a tension pneumothorax being relieved by a needle thoracostomy was taken by Dr. Oleksandr Linchevskyy, medical director, Patriot Defen...youtu.be


여기서 주의해야 할 점이 있습니다 바늘감압술은 빠르고 즉각적이지 않으며 폐가 완전히 확장되는대 시간이 조금 걸립니다




그럼 언제 체스트씰을 붙이나요?


총알로 생긴 가슴벽에 생긴 구멍과 바늘감압술용 바늘로 생긴 구멍의 차이점은 무엇인가요?


실제로 큰 차이가 없습니다, 그럼 우리는 왜 체스트씰을 붙이나요?


긴장성 기흉이 생겨 환자 생명에 위험이 있는대 왜 붙일까요


결론적으로는 체스트씰을 붙일 필요가 없습니다




"TRUE" sucking chest wound가 아닌 이상입니다, 가슴벽의 구멍이 기관의 직경의 2/3 이상 넘는 경우를 말합니다


그럼 "TRUE" sucking chest wound는 가슴벽에 생긴 작은 구멍과 무엇이 다를까요


"TRUE" sucking chest wound 에서는 입을 통해 기관을 거쳐 폐로 공기가 들어오는 것 보다 가슴벽에 생긴 큰 구멍으로 통해서 우선적으로 공기가 들어오게 됩니다 그럼 공기는 흉강 내부를 맴돕니다


입을 통해 기관을 거쳐 폐로 공기가 들어와야 호흡을 하여야 산소를 신체에서 활용할 수 있습니다 환자가 숨을 들여 마실때 가슴벽에 생긴 구멍으로 빨려 들어 간 공기는 도움이 되지 않습니다


다만 sucking chest wound는 긴장성 기흉을 유발하지 않습니다 다만 입에서 통해 공기가 들어가는 일이 어려워집니다


기관 직경의 2/3는 마법의 숫자는 아닙니다 문제가 되는 시작점 입니다, 이런 경우에는 체스트씰을 붙이고 긴장성 기흉을 감시해야 합니다




그럼 "TRUE" sucking chest wound 판단하기 위해서 IFAK에 자를 넣어두고 환자의 기관과 가슴벽의 구멍을 측정해야 한다는 소리인가요?


아니요, 대략 10센트 동전은 기관 직경의 2/3 정도입니다, 즉 10센트 이상의 가슴벽 구멍이 생겼으면 체스트씰을 적용해도 됩니다, 그러나 대부분의 총상은 해당 기준을 충족하지 못 합니다




그럼 언제 바늘감압술을 적용할까요?


우리는 지금까지 이것에 대해 이야기 했습니다 내부장기를 살펴보고, 심장과 폐, 흉강내부를 보고 심장이 압박 됐는지를 봤습니다


그러나 ppt 자료가 아닌 현실세계에서는 피부속에 숨겨진 내부에서 무슨 일이 일어나는지 우리는 직접 볼 수 없고 우리가 볼 수 있는 것은 그들은 총에 맞았고 증상과 징후를 통해 내부에 무슨 일이 일어나는지 유추해야 합니다




일반적으로 바늘감압술을 적용하는 손상기전은 해당하는 것들 입니다


-총상


-파편상


-자상


-골절된 갈비뼈


-1차 폭발 충격파


증상과 징후로는


-호흡곤란(폐가 손상입기도 하고 중심혈관을 밀어내서 산소를 운반하는 혈액이 제대로 순환을 못하기 때문에 그러면서 빠른 호흡도 동반될 것이다)


-창백한 피부(심장과 중심혈관이 밀리면서 순환이 제대로 안 되기 때문에)


-의식상태 변화(위와 같이 심장과 중심혈관이 밀리면서 뇌로 혈액이 제대로 안 가기 때문에)


-약한 노동맥 맥박(위와 같이 순환상태의 문제가 생기기 때문에)


-낮은 SpO2(위의 원인과 같이 순환에 문제가 생기면 쇼크 상태에 빠지고 그러면 SpO2가 낮아진다)




위와 같은게 긴장성 기흉의 증상과 징후입니다




그러나 이 증상과 징후에서 주의할것이 있습니다


바로 혈액 소실 입니다



호흡곤란-> 혈액을 잃으면 산소를 운반하는 혈액이 적어지므로 호흡이 힘들어진다 동일하게 호흡도 빨라진다


창백한 피부->관류가 안 좋아지므로


의식상태 변화-> 뇌로 갈 충분한 혈액이 부족해지므로


약한 노동맥 맥박, 낮은 SpO-> 관류의 문제로 맥박이 약해지고 낮거나 신뢰할 수 없는 SpO2 값을 가진다




긴장성 기흉인가 혈액 소실로 보이는 증상과 징후인가


너무 유사해서 알 수 없습니다


그래서 이것은 이 사람에게 바늘감압술을 해야 하는지 혈액을 공급해야 하는지 알 수 없습니다





그럼 긴장성 기흉에서만 나타나는 증상과 징후는 무엇인가


-기관편위(늦은 시점에 나타남, 18% 밖에 안 나타남)


-피하기종(드물다, 11%)


-목정맥팽대, JVD(늦고 드물다, 5%)


-청진기로 청진(신뢰할수는 없다, 58%, 마치 동전던지기와 같은 확률)


-초음파(공기가 찬것은 확인 가능하지만 긴장성인지 단순 기흉인지 알 수가 없다)



전자의 경우 혈액 소실과 너무 비슷하고 후자의 경우 늦고 드물고 신뢰 할 수 없는 진단법들이다





그럼 우리는 언제 바늘감압술을 하는지 결정을 내릴 수 있을까요? 잘 고려하고 훈련하세요


현실에서 훈련할때는 어떻게 결정하시나요?


훈련상황에서 환자가 깊고 규칙적으로 정상호흡하는 것을 보고 얇고 힘든 호흡을 한다 말하면서 그것을 그린라이트 삼아서 바늘감압술을 시행하고서는


"와 아까보다 훨씬 숨을 잘 쉬고 있어" 하면서 하이파이브를 하고 하루를 보내는대 그것이 쉬웠던것은 맞죠


하지만 현실은 더 더럽고 진단하기 어렵습니다





간단하게 예를들면 여기 가슴에 총을 맞은 환자가 있는대 혈액을 공급할지 바늘감압술을 할지 결정해보세요


저는 4가지 팁을 줄 것 입니다.


당신이 혈액 소실을 먼저 처치 할 것인가 긴장성 기흉을 먼저 처치 할 것인가?


1. 2001년부터 2011년 부터 전장에서의 사망한 사람의 91%는 혈액소실로 사망했다, 긴장성 기흉은 1%뿐이다, 내기를 한다면 어디로 배팅해야 할까?


2. 긴장성 기흉은 발생하기 까지 시간이 걸린다 5분이 걸릴지 30분이 걸릴지 2시간이 걸릴지 폐의 손상정도와 호흡 속도에 따라서 다르다 그래서 언제 발생할지 당신은 알 수 없겠지만 내가 말할 수 있는 것은 우리가 일반적으로 훈련할때 폭발이 있은 후 3분뒤에 바늘감압술을 하는 것은 현실적이지 않다


3.다만 BVM으로 양압환기를 하면 더 빨리 발생 할 수 있다


4. 우리는 바늘감압술에 대해 너무 공격적으로 훈련 받았다




무엇이 그를 죽이는가?


그에게 혈액 한 유닛을 줄것 인가요 아니면 바늘감압술을 할 것 인가요?


그에게 혈액 한 유닛을 주고나서도 여전히 환자가 호흡곤란을 호소하고 여전히 창백하고 맥박이 약하다면 혈액 한 유닛을 더 주고 감압하거나 한 유닛만 준상태에서 바늘감압술을 할 것입니다


그때 즈음 되면 그를 죽이던게 혈액 소실이 아니라 긴장성 기흉일지도 모릅니다


가슴에 바늘을 꽂기전에 팔에 바늘을 꽂아라

-75레인저연대-


위의 말은 75레인저연대에서 말한 것이고 오늘 영상의 골자와 같습니다


팔에 바늘을 꽂는다는 것은 혈액공급을 위한 IV를 뜻합니다





그럼 바늘감압술을 하기전에 무조건 혈액공급을 먼저 해야 하나요? 항상 그렇지는 않습니다 절대라고도 말할 수 없습니다


부상을 입은지 2시간이 지난 상태에서 편측성 가슴 상승과 하강이 보이는 시나리오도 있을 것 입니다


이런 경우 가슴에 바늘감압술을 먼저 했겠지만 피도 상당히 났을겁니다


누군가가 가슴손상을 입고 죽었을때 양쪽 가슴에 바늘감압술을 하는 것은 전장의 CPR 일거고 마지막에 하는 것일겁니다 이래도 살아나지 않으면 죽은 것이고 오래 걸리지도 않으니 바늘을 꽂아 보는 것이고 이러면 최소한 긴장성 기흉으로는 죽지 않는 것 이겠죠





여기 건강한 사람을 한번 보시죠


그런 사람에게 바늘감압술을 시행했습니다 그는 바늘감압술이 필요하지 않지만 아무튼 시행했습니다


그럼 어떻게 될까요 그의 진공밀봉은 깨지고 폐가 줄어들겠죠 흉강내에 압력이 생성이 되지 않기 때문입니다


다만 긴장성 기흉은 발생하지 않을 것이고 기흉은 생성하긴 하겠죠


100프로 작동하던 폐는 이제 축소할것 입니다 예를 들면 이전보다 50프로의 용량으로 작동한다고 가정하겠습니다


우리가 혈액소실로 죽어가는 와중에 불필요하게 바늘감압술을 하여 폐를 50프로 밖에 활용하지 못 하게 한다면 별로 좋지는 않겠죠





두번째로 바늘감압술시 폐를 찌른다면 혈전에 의해 카테터가 막히거나 폐에 의해 카테터가 휘어지겠죠



가슴에 바늘을 꽂기전에 팔에 바늘을 꽂아라

-75레인저연대-


그래서 가슴보다 먼저 팔에 바늘을 꽂는 것이죠





체스트씰과 바늘감압술에 대한 팁입니다


흉부손상에는 피가 많이 나므로 바늘감압술을 할것이라면 하기전에 체스트씰을 닦아주세요 체스트씰 통기부의 피가 빠져 나가는 방향은 땅이나 중력과 같은 방향으로 해주세요




남자 기준으로 바늘감압술 랜드마크는 전면액와선(AAL, 총기를 메는 곳)과 젖꼭지를 수직으로 교차시켜서 만나는 곳 입니다


여성은 젖꼭지 선상을 활용할수 없으므로 유방이 접히는 유방 밑 주름을 기준으로 하면 됩니다


의심스러우면 좀 더 높게 가세요, 왜 낮게 내려가지 않나요?


중요한 장기는 아래에 있으니까요. 의심스러우면 갈비뼈 하나 위로 가세요


바늘은 항상 흉벽의 90도 각도로 삽입해야 합니다


갈비뼈 아래는 동맥과 정맥이 흐르고 있습니다 그런 곳을 찌르고 싶지 않으니 위쪽으로 바로 넣으세요


갈비뼈를 부딪혔으면 어떻게 할까요 갈비뼈를 찔렀으면 알 수 있을겁니다 바늘의 각도를 조정해서 찌르던지 아예 찌르지 않아도 됩니다





심장을 찌르는 것에 대해 이야기 해보겠습니다 바늘감압술시 심장을 찌를 수도 있습니다 매우 안 좋은 일이죠


심장을 찌르지 않는 법을 알려드리겠습니다


카테터가 반쯤 진입했으면 바늘은 진행시키지 말고 카테터만 밀어넣으세요


완전히 뚫리지 않아서 진행되지 않을때는 바늘을 10mm정도 더 밀어넣고 카테터를 전진시키시면 됩니다


그런뒤에 5~10초간 바늘을 유지시키고 바늘을 제거합니다





전면감압 위치


전면감압(빗장뼈 중간과 2~3번 갈비뼈 사이)은 효과적입니까?


효과는 있습니다만 대부분 심장에 너무 가깝게 바늘을 꽂습니다, 그냥 측면으로 하세요




hemorhorax는?


흉강내에 혈액만 차있으면 hemothorax, 흉강내에 혈액+공기가 차있으면 hemopneumothorax


바늘감압술용 2가지 크기가 있습니다, 길이는 같지만 10g와 14g가 있죠


통계는 기억 안 나지만 14g는 hemopneumothorax를 60% 완화했고 돼지로 실험한 연구에 따르면 10g는 90%를 완화했고 14g는 74%를 완화했다고 합니다


정확한 자료는 아니며 무조건 혈흉을 완화 시키는 완벽한 것은 아닙니다 더 이상 심장에 압력이 걸리는 것을 완화시켜주는 것이지 체스트튜브와 같은 역할을 하지 않습니다




바늘감압술은 어떻게 실패하는가


혈전이 카테터안을 막거나, 바늘이 피부를 뚫을때 피부조직이 카테터안에 끼던가, 감압술이 성공적으로 진행돼서 폐가 정상적으로 회복될때 폐가 카테터를 꺽을 수도 있겠죠


그렇다면 바늘감압술이 실패하면 무엇을 합니까?


바늘감압술이 실패하거나 성공했지만 다시 긴장성기흉의 양상을 보일때 finger thor를 시도합니다


그런대 이게 중요한대 사람들은 훈련할때 케타민이나 진정제를 안 쓰려 하는 양상을 보입니다


기본적으로 항상 케타민이 필요합니다, 반응이 없는 환자도 있을 수도 있지만 대부분 환자를 진정시켜야 합니다 그것은 매우 고통스럽거든요





마지막으로 5가지 핵심을 알려드리겠습니다


1. 10센트 동전 보다 큰 구멍은 체스트씰을 붙여라


2. 10센트 동전 보다 작은 구명은 붙일 필요없다


3. "가슴에 바늘을 꽂기 전에 팔에 바늘을 꽂아라"는 일반적으로 올바른 답 입니다


4. (그러나) 의료훈련에서는 현실적으로 반영되지 않을 것이다(사람들은 여전히 3분내에 긴장성 기흉이 생기고 출혈성 쇼크와 구분이 매우 쉬운 비현실적인 모델의 훈련을 할 것이다)


5. 최선을 다해라...





다시 처음 영상으로 돌아와서


이 남자가 왜 숨 쉬기 어렵다고 할까요?


그럼 이 남자가 숨 쉬기 어렵다고 한 이유가 무엇일까요?


1. 제가 볼때는 전면위치가 올바른 위치가 아닙니다 흉강내에 바늘이 들어가지 않았겠죠


2. 잠재적인 이유로는 피부덩어리나 혈전이 막았겠죠


3. 여전히 감압이 되고 있을 수도 있습니다 위에 보여드렸던 영상을 보시면 바늘을 꽂은후에 즉각적이게 회복 되는게 아니라 감압후에 점점 폐가 회복되는 상태 일수도 있습니다


하지만 이중에 가장 가능성이 높은 것은 무엇일까요?


바로 "혈액 소실" 입니다


그가 바늘감압술 이후에 숨을 못 쉬는 것은 긴장성 기흉보다는 흉부에 생긴 출혈 때문일겁니다