편의상 존댓말 안하고 음슴체로 쓰겠읍니다


혈흉! 이라 하면 흉강에 피가 차는 깨나 무서운 응급상황이다. 기체 차면 기흉, 피 차면 혈흉, 둘다차면? 혈기흉. 작은 탄자가 초래한 관통상보단 사실 대규모의 둔상으로 갈비뼈 안에서 다 아작난 교통사고류에서 잘 보여서 군보다 (실전 겪는 군대 포함해도 아마) 민간 권역센터가 훨씬 빡세게 경험 가능함. 그치만 총알이 언럭키샷으로 좋지 않은 곳 지나면 총상으로도 흉강에 피 고이는 상황은 충분히 일어난다


* 여담으로 국군 의료가 참 개판인거는 동의하는데, (심지어 더 개판될 일만 남음) 단골 레파토리로 나오는 총상전문의 없다... 이거는 좀 억까인거같다. 총상이 딴 자상이랑 확연히 다른 특징 있으니 세부트레이닝하면 좋은거는 맞는데, 이거 떠드는 양반들은 무슨 간담췌파트 대장항문파트 이런거처럼 총상외과라도 있는줄 알더라고. 그딴거 미국도 없다 ㅇㅇ... 갠적으로 바이크타다가 교통사고 당하는게 AK 한발 맞는거보다 더 중환이라 생각함


사실 개인적으로도 기흉은 포터블 하나만 있는 열악한 군 환경에서 마주친 적 있지만 (과거력도 있는 친구였는지라 다행히 o2 줘서 잘 자연관해한 후 이함 및 흉막유찰술 고려를 권유했었음)


혈흉이나 혈기흉은 바깥 대학병원 세팅에서나 봐봤고, 이걸 현재 한국에서 진단장비 없이 임상적으로 판단내리고 simple thoracostomy를 한단 놈은 면허있어도 미친놈이라고 개인적으로 생각한다. 일단 대응사격부터 하라느니 CPR 치지 말라느니 등의 가이드라인이 있는 TCCC는 전시에 총탄 날아올 때 비상대책인걸 명심하고 착한 워붕이들은 절대 따라하진 말자

사실 엑스레이가 어려우면 베드사이드에서 하기 좋은거는 FAST 스캔으로 흉부 복부 액체 고인거 빠르게 평가하는 건데, 일단 대한해군 링스는 어디까지나 대잠헬기이기 때문에 소노부이는 있어도 소노는 있을리가 없다... 육군 의무후송항공대엔 소노 있나? 임마들 맨날 방염처리 안됐다고 해상출동 안해서 연은 없었는데 (이해는 되긴함 ㅋㅋ) 궁금하네


각설하고, 혈흉/혈기흉 등은 TCCC에서 미군 통계에 따르면 '예방가능' 전사원인 3위로 평가됐고, 처치도 논의됐는데, 미군은 simple thoracostomy 이걸 제일 추천함. 기흉에서도 바늘감압으로 퓨슛 잘 안될경우에 이거 추천하고. 머 방법이야 구글치면 나오고... 어차피 별다른 추가장비 필요없는게 메릿인 이거를 시행할 정도 깡이면 어차피 의무요원일거라 켈리 그런건 휴대할테니 별다른 추가장비는 글쎄싶고,


개인적으로 제일 과소평가하지 말았으면 하는게 ics에 쑤셔넣을때 방향인데, 윗쪽으로 쑤셔넣으란게 무슨 꼰대이유가 있는게 아니라 늑간 혈관 신경은 늑골의 lower margin을 따라 착 붙어서 진행하니 (collateral은 upper로 주행하긴 함) ics에서 중간보다 좀더 아래쪽, upper margin에서 위로 찔러서 피하란 거임. 진단적 흉강천자 할때도 이걸로 iatrogenic 혈흉 꽤 생기니 주의해야 함. 흉관 넣어야 할 ix 아녔던거에 혈흉을 덤으로 얹어주는 개씹 do harm을 할 수도 있다


사실 소노 프로빙 없이 쑤신단게 정신나간 발상같기는 한데 전시 응급상황 상정이니 뭐...


tube thoracostomy(흉관삽관 ; 한국에선 흉관 안넣고 구멍만 뽕 뚫는단 응급처치 발상을 쉽사리 하기 힘들기에 thoracostomy 자체를 그냥 삽관 디폴트로 깔아둔걸로 취급한다 ㅎㅎ)에서 혈흉 배액엔 최소 36프렌치 이상을 쓰는데, 1프렌치가 1/3밀리미터니까 흉관 직경 12미리 이상을 쓰는거. 물론 관하고 그냥 구멍하고는 배액되는 특성이 다르긴 한데, 심플 쏘라코도 대충 이쯤 후비는거 같다

그래서 오늘의 주제! 흉강에 손가락으로 구멍뚫기 해도될까 - 이스라엘군 케이스보고 - 를 보면,

총 8명의 환자와 8명의 의무요원이 있다. 특기할 사항으론 IDF 메딕들은 교육과정으로 심플 쏘라코 하라고 안 배우고, 여덟 경우 모두 술자는 민간 의사로 일하다 예비역 소집된 군의관들이다. 바깥에서 하던거 했든지 튜브 없어서 배액만 했던지 한거 ㅇㅇ


여덟 경우 모두 어레스트 나거나 새츄 떨어지고 쇼크 오고 그러는 씹중증이라 이런 궁여지책을 시행했으며, 8명 중 4명이 생존, 4명이 전사했다. CT 결과 흉부 중상이 컨펌된 환자는 4명으로, 넷 중 둘이 생존했다.


생존자 중 하나의 케이스가 흥미롭기에 자세히 제시되어 있는데,

상환 M/21세로 좌측 흉부 총상. 허혈성 쇼크 증상 보여 수액요법 시행하였으며 기관삽관 후 헬기편으로 외상센터에 후송. 후송간 동승한 군의관이 혈역학적 불안정성을 근거로 simple thoracostomy 양측에 시행하였으며, 응급실에서 흉관 삽입하여 배액술 시행. CT 결과 좌측 흉강에 혈기흉, 우측 흉강에 소량의 혈흉 소견 보임. 중환자실에서 7일 후 양측 흉관 제거하고 기타 수술적 조치 필요없이 8일차에 퇴원.


퇴원 8개월 후 호흡곤란 및 늑막성 흉통 주소로 내원하여 감염성 농흉으로 진단되어 흉막 박피술 시행함.


이걸 보면 되게 잘 풀린 케이스인데, 여기 케이스보고에서 지적하는 감염리스크는 뭐... 확실히 높긴 하겠지. 이사람은 운이 좋은 편이었고. 그래도 당장 응급상황 해소후 감염은 따로 생각해도 되기에, 이 글도 심플 쏘라코를 그렇게 디스하진 않음. 다만 구멍뚫기 응급으로 해봤자 후송된 병원 세팅에선 구멍이 계속 열려있는걸 보장하고 충분히 배액하려면 어차피 흉관삽관 또 해야해서, 감염리스크가 단순히 손가락구멍 vs 흉관이 아니라 손가락구멍+흉관 vs 흉관이란 거 정도?


사실 감염보다도 그 흉강에 뚫은 구멍의 patency를 유지하려면 어차피 흉관삽입을 다시 해야한다는게 여기서 지적하는 주요 단점이라, 차라리 야전에서도 심플 써라코 정도로 숙련 필요한 침습술기 할 실력이면 아예 초장부터 흉관삽관을 시도하되, 원래 병원 세팅에서는 흉관을 넣은 후에도 고정하기 위한 수쳐나 테이핑을 더 해야하는 흉관삽입술을 EMS에 맞게 간략화시키는 방향도 뭐... 고려는 해볼수있을거같고, 응과 망해가는 한국에서 개발은 솔직히 무리겠지만 미군이 뭐 신박한거 하면 들여와도 좋을거같고


또 겨드랑이 쪽으로 혈흉 배액이 안될때, 혈기흉 같은거 에어레벨 애매하면 그럴수도 있을거 같은데 부상자 포지션 체인지도 여의치 않으면? 으로 생각해본건데


흉강천자 할때처럼 등 뒤 7~9번 늑간 공간으로 쑤시는 술기도 뭐 고려는 가능할 것 같은데... 다시 생각해보면 여기에 켈리로 구멍 후벼파다 뭔 대참사를 내느니 그냥 겨드랑이 더 파다가 long thoracic n 건드리고 날개뼈 툭튀가 여러모로 나을거같기는 하다


물론 실제 임상에선 이건 진단용이지 소량배액 제외하곤 치료용도 아니고, 소노로 사전에 보고 찔러야지 당연히. 불법의료 하란건 아니고 인터넷 뒤적이면 공개된 정보라 쓰는데, 전시 아니면 당연히 비면허자는 이런 침습적 술기 하면 안된다... 절대 해보라고 부추기거나 응급상황 생기면 이렇게 나서란 글 아니니 오해 ㄴㄴㄴㄴ

필승~