저번에 체스트씰 어쩌고 개인의견 씨부릴 때 지혈대 오적용 잠깐 댓에서 얘기한거 보충해서 글싸봄. 명절에 ER 안서니 속이뻥~


1.


지혈대! 라고 하면 국군 워붕이들이 가장 많이 접할 CAT(의 짭...이긴함). 사실 나도 뭐 실전적용 안해봤고 교보재만 갖고 놀아봤긴 한데, 암튼 오리지널 CAT 좋지. 실전증명도 충분히 된 물건이고, 롤 스플린트랑 CAT 묶어서 pelvic binder 만들라는 것도 뭐... 옷가지 묶는 거보단 꽤 좋은 발상 같고. CAT 및 유사제품을 보급 기본으로 하고, ""출혈원점 잘 모르겠으면''" high&tight 적용해서 살려놓자는 메타는 쉽사리 바뀌지 않으리라 봄

(*이거 이상하게 해석해서 반팔아래 피나는곳 훤히 보이는데도 최대한 상박에 묶어야 된다고 생각하는 사람도 가끔 있던데... 그러지 맙시다 제발... 다친데 훤히 보이면 그냥 거기 근위부에 바로 묶으세요;;)


다만 이 지혈대, 특히 군용지혈대에 대해 알아둘 점이 있는데, 적용하자마자 압박하는 압력이 떨어짐. 특히 CAT으로 대표되는 비탄성 지혈대는 압력 드랍이 심함


이유는 다양한데, 특히 지혈대 아래 다른 체액 등등이 처음 적용할 때에 비해 시간이 지날수록 압력이 안 가해지는 부위로 점차 이동하면서 지혈대가 적용된 부위의 액체 부피가 감소하는게 꽤 큰 이유임

Rometti MRP, Wall PL, Buising CM, Gildemaster Y, Hopkins JW, Sahr SM. Significant Pressure Loss Occurs Under Tourniquets Within Minutes of Application. J Spec Oper Med. 2016;16(4):15-26.


이게 실제로 아프간전 사례를 보면 꽤나 심한데, 2011년 FOB Shank의 야전구호소에서 본 환자 54명, 사지 65개, 총 79건의 지혈대 적용사례 중 (한 사지에 지혈대 1.2개꼴로 적용) 65건 중 54건, 83%가 원위부 맥박이 촉지됨. 그리고 총 14건의 심각한 동맥출혈 중에서도 9건은 야전구호소 도착 당시 지혈대 원위부에서 여전히 맥박이 촉지됐고, 5건만이 제대로 FM 지혈된 채 구호소에 도착함


뭐 좀 잘못 적용한 사례들도 콸콸 쏟아지는 출혈을 졸졸로 바꿔주긴 한 경우도 많고, (그러니까 시술자가 방심) 원랜 출혈로 저혈압 상태여서 피 안 흐르고 맥박 촉지 안되다가 소생요법 실시하니까 팍 하고 다시 터져나온 경우도 있다지만, 실전 맥박 촉지랑 제대로 된 지혈대 적용이 그리 만만하게 볼게 아니란 사실을 보여주는 통계임


King DR, van der Wilden GM, Kragh JF Jr, Blackbourne LH. Forward assessment of 79 prehospital battlefield tourniquets used in the current war. J Spec Oper Med. 2012;12(4):33-38.



그러면 무슨 결과가 일어나느냐? 지혈대를 맥박이 안 느껴질 때까지 타이트하게 적용하는 이유는 심장에서 바깥으로 동맥 출혈을 막기(arterial occlusion) 위해서임. 그런데 쟤가 잘못 적용됐으면, 동맥이 피를 푸슛 하고 사지말단으로 뿜는거는 못 막으면서, 그걸 정맥이 도로 심장으로 돌려주는 혈류는(venous return) 막히는 막장사태가 일어날 수 있음. 힘쎄고 탄력 큰 동맥보단 정맥이 더 잘 막혀서. 그럼 꼬이면 지혈대 적용 안하느니만 못할 수 있음. 출혈량이 더 늘어남;;


그리고 사실 출혈은 저렇게 콕 정맥 찝히고 동맥은 다 살리는 경우는 뼈 구조에 졸라 재수없게 적용된 경우라, 그래도 콸콸 > 졸졸로 불완전하게 잡을 가능성이 더 높기는 한데, (지속적인 실혈 말고도) 더 현실적으로 위험한 시나리오를 상상하자면 원위부에 생성된 혈전이 어설픈 지혈대의 고압력 압박에 인해 떨어져나가 색전증 초래할 가능성도 생김



이런걸 방지하려면 먼저 가장 우선적으로는, 지혈대 했다고 안심하지 말고 매 5~10분마다 맥박을 체크해야 됨. 처음 적용할 때 맥박이 안 느껴질 정도로 적용했는데, 시간 지나니 맥박이 뛰어요? 더 조이셈 ㅇㅇ...


다른 방법들로는 여기서 비탄성 지혈대보다 더 압력 덜 떨어진다고 평가된 탄성 지혈대의 병행적용 고려도 좋음. TCCC 위원회의 추천 지혈대 리스트엔 탄성 지혈대는 딱히 없는데 군인 몇명이 제품리뷰하는 패널이 열거 안했다고 무슨 의료기기가 아닌건 아니고; FDA 인증 다 받고 병원 포함한 의료현장 일선에서 잘만 쓰는 탄성 지혈대들 다 있음. 위에 그래프 올린 실험에서 SWAT-T가 탄성 지혈대


이제 TCCC에서 CAT 미는건 바보도 존나 조일 수 있을 만큼 간단하고 기계적으로 조이니까 큰 압박 주기에도 간편하고... 그런 이유는 뭐 알겠는데, 그니까 병용도 가능하다 이거고,


또 애매하면 CAT를 하나 바로 옆에 하나 딱 붙여서 직렬적용해도 됨. 하나로는 동맥 occlusion이 애매해도 혈류 좀 줄인거에 다른 하나가 추가로 압박가해 끊을 수 있으니. 회로에서 저항들 직렬연결해서 저항값 커지는 거 생각하면 됨. 실제로 지혈대 너비가 넓을수록, arterial occlusion에 도달하기에 필요한 압력은 적음

이건 2009년 정형외과에서 커프 압력이 제어 가능한 원내환경하 실험해서 얻은 결과인데, 혈류 폐색을 위한 필요압력(LOP)이 사지 둘레(C)에 비례하고 커프 너비(W)에 반비례하는 걸 볼 수 있음. 다시 말하면 넓은 커프를 쓰면 그만큼 가해야 하는 압력이 낮아지니, 좀 덜 조여도 지혈이 되겠지? 단순히 환자에게 가해질 고통뿐만이 아니라 다른 조직손상 등을 고려해도 압력이 낮아서 나쁠건 없으니 고려해 봄직하긴 함. 다만 그러면 부피가 커져 휴대성이 낮아지겠지만, 상술했듯 CAT 연달아 적용하는 방식도 있고...


Noordin S, McEwen JA, Kragh JF Jr, Eisen A, Masri BA. Surgical tourniquets in orthopaedics. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2958-2967.


다시 잠깐 위의 아프간전 야전사례를 보면,

이렇게는 하지 "말라는거" ㅇㅇ...


2.


지혈대 전환. 이거도 정말 얘기 많았던 주제인데, 일단 "2시간 세이프" 이거는 헤헤~ 앰퓨테이션 필요할 때까지 토니켓 조여놔 볼까용~ 실험은 불가능하니까 사실 막 엄밀히 증명된건 아니고, 사지수술 젤 많이 하는 오스 목수형님들이 일찍이 에비던스-베이스로 "야 두시간 정도면 재관류 딱히 문제없고 ㄱㅊ 걱정 ㄴㄴ" 하던건데 살짝 바닥 떨어진거 주워먹기 3초룰 그런 느낌임 ㅇㅇ;

(Wakai A, Winter DC, Street JT, Redmond PH. Pneumatic tourniquets in extremity surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:345-51.

Ostman B, Michaelsson K, Rahme H, Hillered L. Tourniquet-induced ischemia and reperfusion in human skeletal muscle. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:260-5.
등등 - 3초룰은 좀 드립성이고, 허혈성 변화 모니터링하면서 2시간은 안전범주인거 거듭 관찰한 논문 많기는 함. 목수형들 미안;;)


다시 말해 무슨 모든 상황, 모든 사람에게 통용되는 유니버설한 기준은 결코 아니고 그냥 일반원칙 같이 쓰란 거뿐임. 특히 전장에서 피 줄줄 흘려서 저혈량인 놈이면 2시간보다 더 적은 시간 적용했어도 벌써 허혈성 조직손상 나고 있을 수도 있는 거고


사실 그전에 '엣헴 전문가가 손대기 전까지 풀지마래이~'는 그... 테러와의 전쟁 미군은 2시간 내에 메디백을 보통 해줬어서 장기 방치if를 크게 걱정할 필요가 없기도 했는데, (이때도 일찍 풀어주면 좋다는 인식 자체는 있었지만 2시간 내 후송할거면 더 안전한 병원환경에서 풀면 되니 굳이 야전요원이 리스크베네핏 재며 머리굴릴 필요가 없어서 전환 ix cix 열심히 안 배워도 됐음)


Holcomb JB, Dorlac WC, Drew BG, et al. Rethinking limb tourniquet conversion in the prehospital environment. J Trauma Acute Care Surg. 2023;95(6):e54-e60.


이게 지혈대 전환에 대해 꽤 최근에 나온 논문인데 연도를 보면 2023년, 그리고 끄트머리에 코멘트를 남긴 교신저자 중 하나를 보면

Major Olha Levchuk,
Chief of the Medical Training Team
Armed Force of Ukraine


ㅇㅇ 2시간내 후송 씹불가능했던 실전 임상케이스들이 요근래 확 증가하면서 (* 먼 개도국 예시가 아닌게, 개인적으로 국군도 LSCO시엔 이러리라 생각됨...)


'야 그냥 넌 모르겠으면 건들지를 마'에서 '필요도 없는거에 적용했다가 팔하나 잘라먹어도 그래도 살았으니 다행이노 ㅎㅎ 할수있냐?'를 적극 교육하는 걸로 바뀜. 어떻게 보면 과거의 반복인게,

2차대전 당시 미7군 지침인데, "씨발 쓸데없는데에 지혈대 묶어대서 사지절단 초래 그만좀" 사자후를 갈긴 적 있음...


암튼 꼭 필요한 데에 적용한 거까지 2시간 지나면 풀라는 거는 결코 아니지만, 장기간 적용시에 지혈대는 허혈성 손상, 재관류 손상가능성 증가, 구획증후군 가능성 증가 등을 초래하니 가능하면 전환할 수 있다면 좋음


일단 상처부위 식별됐으면 가까이에 지혈대 재적용이라도 해서 최악의 경우 해당 사지를 절단하더라도 최대한 살려보고, 만약 상처가 직접압박 드레싱 등으로 지혈 가능하다면 그렇게 드레싱해보고, 지혈대 풀어봐도 괜찮음. 단, 출혈 재개시 다시 묶을수있게 상처 바로 근위부에 지혈대 하나 곧바로 적용할 수 있게 준비는 마친 상황에서


당연히 이미 사지가 너덜너덜하게 절단돼서 날아갔다거나 하면 그냥 지혈대 쭉 타이트하게 유지하면 되고, 전환시도 이렇게 했다가 압박드레싱으로 피 안멎고 실패한 전적 있으면 그냥 유지해야 됨


또 이게 2시간룰 지혈대까진 웬만해서 전환 시도하는데, 이미 6시간 이상 초장기로 지난 지혈대는 재관류 염증손상 문제도 있고... 어차피 그정도면 신경손상 근육손상 꽤 있을거라 절단예정이라, 병원환경 밖에선 터치하지 마셈. 그정도로 오래 적용했으면 재관류손상 이슈로 대사성산증, 고칼륨혈증, 심하면 어레스트 나기 때문에 탄산수소나트륨 buffer나 Ca gluconate 같은거 IV 확보해서 준비하고 해제하는게 맞음


요약하면


ㄱ. 급하면 일단 하이 & 타이트로 대충 지혈해놓고

ㄴ. 시간나면 옷 찢어서 상태를 보는데

  ㄴ-a. 상태 무관하게 2시간 내로 의료시설에 후송가능 : 그냥 냅둔다 (어차피 후송가서 더 좋은 환경에서 풀든말든 할수있는데 야전에서 시시콜콜 따질 필요가 없다) >> 후송

  ㄴ-b. 2시간 내로는 후송 못올거같은데...

ㄷ. 상처가 직접압박해서 지혈하고 드레싱할 수 있다 > 그렇게 한 뒤에 지혈대 삭 풀어봄 > 피 멎으면 그대로 유지, 지혈 안되면 도로 지혈대 적용하고 (ㄹ)로

ㄹ. 상처가 지혈 안된다 > 그나마 사지절단해도 좀 덜 자르게 상처 바로 근위부 2~3인치에 묶은 지혈대 하나 적용하면 그거 남기고 하이 & 타이트는 풀어준다, 이후 후송을 애타게 기다리지만...

ㅁ. (ㄷ)처럼 지혈대 조작 시도해봤는데 피콸콸해서 실패하고 6시간 동안 후송 딜레이. 이제 재관류 리스크 너무 커져서 (ㄷ)과 같은 조작시도를 함부로 해선 안되고 그냥 이정도면 앰퓨테이션 하는거 운명으로 받아들이고 나쁜소식전하기 해야함. 건드리지 말것


3.


이런 CAT 지혈대 말고 삐까뻔쩍한 junctional tourniquet들을 보면... 뭐 스크류 조여서 아래부분 압박하는 것부터 풍선 부풀려서 압력 늘리는 거까지 다양한 상용 제품들이 있음. 실전후기를 보면 계속 지혈부위에서 지속적으로 미끄러진다, 후송시에 자꾸만 이탈한다 그런 소리 듣는 애들도 있지만, 그래도 고정된 베드에선 나름 효과 본 케이스도 있는거는 같고, 풍선 부풀리는 방식은 좀 더 고정성 좋은 것도 같고...

Schauer SG, April MD, Fisher AD, Cunningham CW, Gurney JM. Junctional Tourniquet Use During Combat Operations in Afghanistan: The Prehospital Trauma Registry Experience. J Spec Oper Med. 2018;18(2):71-74.


복부대동맥 bifurcation 직전 부근에서 압박으로 막아서 지혈한다고 홍보하는 AAJT 이런거 보면, 실제로 복부대동맥 눌러서 지혈시도하는 술기가 있어서 (주로 OG에서 출산 직후 출혈에 씀 - 안 되면 배 가르고 직접 손 집어넣어서 대동맥 손으로 찝는 술기도 존재) 대동맥마저도 외부압박만으로 지혈시켜서 멎게한다는게 완전 허황된 거는 아님. 어떻게 보면 출혈부위 위로 지혈패드 등 조정한 후 기계적으로 뭔갈 조이든 부풀리든 압력 주는게 그 상처부위 직접압박으로 지혈시도하는걸 기기화한 거로도 볼 수 있음

다만 골반부 골절 등의 부상시엔 이러한 상업적 접합부 지혈대가 홍보하는 대로 '주요 동맥 막아서 출혈 막는다'는 주장엔 다소 회의감이 드는게, 외부 압박 가능한 iliac a 출혈은 사실 매우 드물고, 뼈에 짓눌린 compression으로도 출혈이 오히려 발생할 수도 있기 때문임. 보통 불안정 골반골절에서 출혈로 사망 거론할 때엔 정맥 다량출혈 내지는 골단면 출혈이 메인이라... 이거는 비침습적 외부압박 지혈로는 쉽게 잡히는 아나토미가 아님. 메이터너 증후군 같은게 있는거보면 압박으로 이쪽 동맥 잡는다는거도 참 힘듬...

보통은 symphysis pubis 벌어져서 pelvic cavity, 골반내 빈공간이 쭉 벌어지는 거를 막기 위해 양 허벅지 대퇴골 greater trochanter에 골반 고정대를 적용해서 pelvic ring을 좁혀 용적을 좁히는 걸로 간접적인 지혈을 시도하고(사실 pelvic binder마저도 루틴하게 적용할 근거가 높진 않으나 do harm은 아니고, 병원 이전의 환경에선 골반내 부상 평가가 힘들기에 적용 권장하는 편)


차라리 지혈 급하면 femoral site 통해서 벌룬 카테터 넣는 REBOA나 복막위에 절개선 넣고 내부 패킹하는 preperitoneal packing 같은 술기도 시행하는데 이건 야전레벨에서 할 거는 아니니 저런 실낱같은 대체라도 기대를 품어보는건 뭐... 이해는 됨


근데 그래도 이런거 적용은 복잡하게 생기고 멋지고 홍보 많이하는 '전술적 야전의료' 상용제품만 맹신하기보단 직접압박 병용하고, 블리딩 안 잡히더라도 빠른 후송 및 보온, IV 확보 가능시 소생수액요법이나 가능하면 빠른 수혈 이런 것들이 더 중요하게 여겨져야 한다고 개인적으론 생각함. 뭐 내가 엣헴하며 학회 가이드라인 쓰는 교수는 아니지만...



암튼 워붕이들 다치지 말고 새복많~ 다음번 글은 물개특성 살려서 해군 CRTS함 운용으로 돌아올수도있고 아닐수도있고~